Antidepressivi: reali benefici ed effetti collaterali

Vorrei soffermarmi ancora una volta sugli effetti collaterali comuni a tutti gli antidepressivi serotoninergici per esortare le persone a cominciare una terapia con essi solo quando tutte le altre strade sono state tentate o quando non c’è più la forza di reagire.

Innanzitutto, è da valutare la presenza o meno di problemi risolvibili che abbiano portato allo stato depressivo; da ricordare infatti che la depressione non è sempre una malattia di sradicare ma è il più delle volte un antico e utile automatismo biologico che, almeno nelle sue fasi iniziali, spinge l’individuo a risolvere i propri problemi ripiegandosi su se stesso in una assidua autoriflessione. Non dimenticate poi che molti studi dimostrano in modo evidente l’utilità degli antidepressivi solo nelle gravi depressioni e non in quelle leggere o medie mentre è da evitarne l’utilizzo in caso di semplice ansia, ossessioni, fobie, panico, insonnia: potreste anche avere un sollievo momentaneo a tali sintomi ma il sollievo dura qualche mese o anno, poi tutto torna solitamente come prima pur prendendo il farmaco; oppure, potrebbero sopraggiungere col tempo sintomi prima non presenti: è frequente infatti che una persona abbia cominciato a curarsi con antidepressivi per ansia cronica e si ritrovi dopo qualche anno ugualmente ansioso ma ora anche depresso, stranamente ossessivo o gravemente insonne. Ancora, come ho già ampiamente spiegato, gli antidepressivi tendono a far peggiorare la depressione sebbene l’effetto del farmaco riesca a coprire per qualche tempo l’aggravarsi della sintomatologia che poi si riaffaccia quando il farmaco non funziona più; in due parole, gli antidepressivi attualmente in uso fanno peggiorare il substrato organico (cioè cerebrale) della depressione perché il cervello depresso in qualche modo vuole la propria depressione e se la riprenderà con gli interessi: se voi gli aumentate la serotonina, lui diminuirà il numero di recettori per essa o la loro sensibilità oppure ne diminuirà la produzione: quando il muro contro muro tra farmaco e cervello sarà completo, la depressione ricomparirà nonostante il farmaco; a quel punto lo psichiatra potrebbe proporvi di aumentare la dose di antidepressivo oppure di cambiare molecola ma il cervello ormai ha imparato a contrastare l’effetto dell’antidepressivo talmente bene e velocemente che anche un raddoppio di dose darà un effimero beneficio mentre il cambio di molecola si rivelerà forse efficace ma solo per un breve periodo perché tutte le molecole attualmente disponibili condividono il medesimo meccanismo d’azione. I disturbi sessuali sono poi un tipico effetto collaterale degli antidepressivi, quello più noto al grande pubblico e forse il più temuto soprattutto dagli uomini. Sembra infatti che l’eccesso di serotonina vada a compromettere i delicati equilibri della sessualità sovvertendoli nelle dimensioni del desiderio, dell’eccitamento genitale e dell’orgasmo. Più in dettaglio:

• Desiderio: per il desiderio sessuale molto importante è la corteccia cerebrale limbica, tenuta accesa dai lunghi prolungamenti assonici dei neuroni meso-limbici dopaminergici (lunghi neuroni che hanno il corpo cellulare nel tronco encefalico e allungano i loro prolungamenti dendritici fino alla corteccia limbica). La dopamina dunque accende e mantiene la libido mentre la serotonina, attivando i propri recettori 5HT-R2, abbassa il tono dopaminergico della corteccia limbica spegnendo la libido.
• Eccitamento: il tono della corteccia limbica è importante sia per il desiderio che per l’eccitamento sessuale (erezione nel maschio, inturgidimento del clitoride e lubrificazione vaginale nella donna) quindi l’azione inibitoria della serotonina su tale regione cerebrale comprometterà anche l’eccitamento; la serotonina inoltre esercita un’azione inibitoria sui rilessi sensitivo-motorii viscerali spinali preposti alla vasodilatazione nel pene e nel clitoride. L’eccesso di serotonina poi, a livello d’organo, rallenta il rilascio del vasodilatatore ossido nitrico, fondamentale per l’inturgidimento dei tessuti erettili (azione esattamente opposta a quella di Viagra e simili)
• Orgasmo ed eiaculazione: la serotonina in eccesso può provocare anorgasmia in entrambe i sessi attraverso: 1) Iper-stimolazione dei propri recettori 5HT-2 e conseguente inibizione a vari livelli del sistema nervoso della trasmissione dopaminergica e noradrenergica; 2) Alterazione dei riflessi spinali autonomici simpatici e parasimpatici fondamentali per regolare finemente orgasmo ed eiaculazione.

Sempre più persone si lamentano del permanere di disturbi sessuali vari anche dopo la sospensione degli antidepressivi, e tale condizione ha ricevuto il none di PSSD. Non si trova nulla per ora con gli esami a disposizione ma è possibile che le alterazioni sessuali avute durante l’uso degli antidepressivi, si scrivono in modo più duraturo, sebbene reversibile, nel DNA sotto forma di modificazioni epigenetiche.

Non tutti sanno poi che la medesima pompa di ricaptazione della serotonina del neurone è presente anche nelle piastrine e nelle cellule dell’apparato digerente. Nelle piastrine essa recupera la serotonina dal sangue e la riporta dentro la cellula ove una corretta concentrazione è necessaria al processo della coagulazione; il blocco di tale pompa compromette perciò un’emostasi efficace, cosa ancor più evidente in chi utilizza farmaci che favoriscono il sanguinamento come aspirina, FANS, Coumadin o Eparina. Lo stesso vale per le cellule dell’apparato digerente che producono e utilizzano la serotonina come mediatore chimico eccitatorio. Un eccesso di serotonina dovuto al blocco della pompa di ricaptazione provocherà dunque vari disturbi come cefalea, nausea, diarrea, gonfiore addominale, soprattutto nei primi 15 giorni di utilizzo dell’antidepressivo.

Ancora, ricordo velocemente:

Disturbi della fertilità

I disturbi sessuali che gli antidepressivi serotoninergici danno, già di per sé portano a minor fertilità in entrambe i sessi perché il coito tra partners sarà meno frequente. In aggiunta, essi  provocano l’aumento nel cervello di pregnenolone, un neurosteroide con effetto inibitorio sull’asse ipotalamo ipofisi ovaie; le donne che prendono antidepressivi risultano perciò meno fertili. Nei maschi è nota, sebbene ancora non spiegata completamente, la capacità dei serotoninergici di ridurre numero ed efficienza degli spermatozoi provocando in essi anche anomalie del DNA che ne compromettono la sopravvivenza (non vengono trasmesse alla prole perché sono incompatibili con la vita dello spermatozoo)

Osteoporosi

Non è chiaro il motivo per cui l’utilizzo di antidepressivi inibitori della ricaptazione della serotonina a lungo termine possa portare a diminuzione della densità ossea e al sovvertimento dell’architettura dell’osso (osteoporosi) anche se la presenza in seno al tessuto osseo di recettori per la serotonina ne fa intuire il motivo. Il risultato osservato è che gli anziani assuntori di antidepressivi vanno più facilmente incontro a fratture da osteoporosi.

Ipo-sodiemia

Una bassa concentrazione di sodio nel sangue è un noto effetto collaterale degli antidepressivi che può riguardare tutti, soprattutto entro le prime due settimane di trattamento. Si verifica più facilmente negli anziani, nelle donne e in chi assume certi diuretici. Può essere più o meno marcata ma anche una lieve ipo-sodiemia può dare disturbi neurologici, psichiatrici e metabolici come vertigini, debolezza, cadute a terra, disturbi cognitivi, confusione mentale, depressione, osteoporosi. Sembra che gli antidepressivi causino ipo-sodiemia sia incrementando la secrezione di ormone antidiuretico dall’ipotalamo e sia aumentando la sensibilità ad esso a livello del rene; il risultato è che il soggetto ha ritenzione idrica e di conseguenza ipo-sodiemia.

Disturbi cognitivi

Gli antidepressivi diminuiscono le prestazioni cognitive (memoria, attenzione, concentrazione) con meccanismi complessi e non ancora completamente chiariti; certamente a ciò contribuiscono i disturbi del sonno e la poca vivacità emotiva. Particolare attenzione devono porre gli automobilisti che assumono antidepressivi poiché è stata dimostrata una certa correlazione significativa tra uso di antidepressivi e incidenti stradali.

Morte dei neuroni

La giusta dose fisiologica di serotonina regola finemente la nascita, la morfologia e la morte dei neuroni di alcune regioni cerebrali (ad esempio dell’ippocampo) quindi è ovvio che un aumento artificiale di serotonina nel cervello possa in qualche modo scombinare tale meccanismo.  Si è osservato un aumentato ricambio neuronale sotto terapia antidepressiva: un numero maggiore di neuroni va incontro ad anomalie morfologiche e morte per apoptosi, mentre nuovi neuroni li sostituiscono.

Iperglicemia e diabete

Tutti gli antidepressivi espongono al rischio di sviluppare diabete tipo II non solo per l’aumento di peso ma anche per altri complessi meccanismi metabolici. Lunga durata della terapia e alte dosi di antidepressivi espongono a maggiore rischio.

Ricordo infine brevemente che gli antidepressivi serotoninergici possono dare reazioni allergiche della pelle, possono sovvertire la fisiologica architettura del sonno, dare cefalea, allungare il tempo di diastole cardiaca in soggetti predisposti (allungamento del QT dell’elettrocardiogramma).

Concludo pertanto ribadendo che una terapia antidepressiva dovrebbe essere prescritta solo in casi selezionati molto gravi in cui il soggetto non sia più in grado di trovare soluzioni al proprio malessere ma si lasci andare verso un inesorabile peggioramento. Ancora, nei casi di ansia, ossessività, fobie, panico, disturbi del sonno, gli antidepressivi non andrebbero prescritti perché un possibile beneficio immediato potrebbe essere pagato assai caro dopo qualche anno; in ogni caso è fondamentale che il medico conosca gli effetti collaterali immediati e futuri degli antidepressivi e che informi di essi il paziente prima della prescrizione, per renderlo davvero libero di decidere. 

A. Mercuri