Gioco d’azzardo patologico: Dostoevskij

Fedor Dostoevskij, scrittore russo (1821-1881) scrisse nel 1866, in meno di un mese, il romanzo autobiografico “il Giocatore”. Egli stesso fu un giocatore patologico per diversi anni e il suddetto romanzo costituisce insieme un’opera d’arte letteraria e un trattato sulla psicologia del giocatore.

Per questo, per arricchire il freddo resoconto scientifico della patologia con una dimensione culturale umanistica ho deciso di inserire nella monograia alcuni passaggi tratti da ” il Giocatore ” nella traduzione di Alfredo Polledro e con la voce narrante del suo protagonista-giocatore Aleksej Ivanovic.

“Appena entrato nella sala da gioco (per la prima volta in vita mia)…..lo confesso mi batteva forte il cuore e non avevo sangue freddo; sapevo di sicuro e già da un pezzo avevo deciso che da Ruletenburg non sarei partito a mani vuote; qualcosa di radicale e di definitivo sarebbe senza fallo sopraggiunto nel mio destino. Così bisogna e così sarà…….In primo luogo tutto mi sembrò così sudicio, in certo qual modo, moralmente brutto e sudicio….

Ci sono due giuochi: l’uno , da gentlemen, e l’altro, plebeo, interessato, il giuoco di ogni sorta di canaglie….Il Gentlemen, per esempio, può puntare cinque o dieci luigi, raramente di più…per puro giuoco, per semplice spasso….

Col denaro di Polina Aleksàndrovna decisi di fare quella sera un assaggio di cento fiorini….mi aveva…preavvisato che avrei dovuto giocare al suo posto, giacchè per lei giocare non è decoroso. Il pensiero che mi accingevo a giocare non per mio conto in certo qual modo mi scombussolava…. era una sensazione straordinariamente sgradevole….mi pareva sempre che, cominciando per Polina, mandavo a monte la mia fortuna. Possibile che non ci si possa accostare a un tavolo da giuoco senza prender subito il contagio della superstizione? Mi parve che propriamente il calcolo significhi abbastanza poco e non abbia affatto quell’importanza che gli attribuiscono molti giocatori. Essi stanno a sedere davanti a foglietti scompartiti in colonnine, segnano i colpi, contano, deducono le probabilità, fanno calcoli, infine puntano e…perdono esattamente come noi, semplici mortali, che giochiamo senza calcoli…..Puntai senz’altro, di colpo, venti federici sul pari e vinsi, puntai di nuovo e vinsi di nuovo, e in tal modo ancora due volte o tre. Credo che si fossero raccolti nelle mie mani circa quattrocento federici in meno di cinque minuti. E poi avrei dovuto allontanarmi, ma in me era sorta una certa strana sensazione, come una sfida alla sorte…puntai la cifra più alta consentita, quattromila fiorini, e perdetti. Poi, infervoratomi, tirai fuori tutto ciò che mi restava, puntai la stessa somma e perdetti ancora; dopo di che mi allontanai dal tavolo come inebetito……Ero anch’io un giocatore; lo sentii in quello stesso momento. Le mani e le gambe mi tremavano, il sangue mi affluì al capo…..Del resto i giocatori sanno come una persona possa starsene quasi ventiquattrore allo stesso posto, giocando a carte, senza volger gli occhi nè a destra nè a sinistra….

Un pensiero bizzarro mi balenò in capo. Polina! Dammi soltanto un’ora! Aspetta qui soltanto un’ora…. io tornerò! Qesto…questo è indispensabile! Vedrai! Rimani qui, rimani qui!”…erano le dieci e un quarto; io entrai al casino con una speranza così ferma e, al tempo stesso, in tale agitazione come non avevo ancora provato mai….io avevo come la febbre ardente, e spinsi tutto questo mucchio di denaro sul rosso e di colpo tornai in me! E fu la sola volta che, in tutta quella sera, in tutto quel giorno, mi attraversò il gelo della paura e si tradusse in un tremito delle mani e delle gambe. Sentii con terrore e istantaneamente ebbi coscienza di quello che adesso significava per me il perdere! Nella posta era tutta la mia vita!….non ricordo se in quel tempo avessi pensato almeno una volta a Polina….a tratti mi dimenticavo affatto di Polina…..Provavo allora una certa irresistibile voluttà nell’afferrare e rastrellare i biglietti di banca che si ammucchiavano dinanzi a me….ricordo distintamente che a un tratto, in realtà,….m’invase una terribile sete di rischio. Forse, passando attraverso tante sensazioni, l’anima non se ne sazia, ma n’è solo irritata e chiede altre sensazioni, sempre più forti, fino allo spossamento definitivo. E, davvero non mentisco, se il regolamento del giuoco permettesse di puntare cinquantamila fiorini in una volta, li avrei puntati di sicuro…..

Ed ecco, è trascorso più di un anno e mezzo, e io, a parer mio, sono ben peggio di un mendico! Mi son semplicemente perduto!….Se sapessero fino a che punto io stesso comprendo tutta la schifezza della mia presente condizione….

Quì il fatto è che con un semplice giro di ruota, tutto cambierebbe, e quegli stessi moralisti per primi (ne sono sicuro) verrebbero con amichevoli scherzi a congratularsi meco. E non mi voltrerebbero tutti le spalle, come adesso. Ma di tutti loro m’infischio! Che cosa sono io stesso? Zero. Che posso esser domani? Domani posso risuscitare da morte e ricominciare a vivere! posso in me ritrovar l’uomo, finchè non è ancora perito…

Sì, ho fatto il lacchè, per ben cinque mesi! Ciò accadde subito dopo la prigione. (Perchè fui anche in prigione a Ruletenburg, per un debito fatto lì…Al suo servizio….. raggranellai in cinque mesi settanta fiorini. Un giorno, di sera, a Baden, gli dichiarai che desderavo lasciarlo; quella sera stessa mi avviai alla roulette. oh, come mi batteva il cuore! ….già mentre mi avvicino alla sala da giuoco, due stanze prima, appena sento il tintinnio del denaro che si sparpaglia, mi prende quasi il convulso…oh, non i quattrini mi son cari! Son sicuro che li butterei di nuovo a una qualche Blanche e girerei di nuovo per tre settimane a Parigi con una pariglia di cavalli propri da sedicimila franchi…Oh, quella sera che portai i miei settanta fiorini sul tavolo da giuoco fu anch’essa notevole. Cominciai con dieci fiorini e di bel nuovo col passe. Io ho la superstizione del Passe. Perdetti. Mi restavano sesssanta fiorini in monete d’argento; pensai un pò e diedi la preferenza allo zero. Mi misi di colpo a puntare sullo zero cinque fiorini alla volta; a partire dalla terza puntata improvvisamente esce lo zero; per poco non morii dalla gioia ricevendo centosettantacinque fiorini; quando ne avevo vinti centomila, non ero altrttanto felice; subito puntai cento fiorini sul rouge e vinsi; tutti i duecento fiorini sul rouge e vinsi; tutti i quattrocento sul noir e vinsi; tutti gli ottocento sul manque e vinsi; contando quel di prima, erano millesettecento fiorini, e questo in meno di cinque minuti! Sì, in simili istanti dimentichi anche tutte le passate disdette! Gli è che io ottenni ciò rischiando più che la vita, osai rischiare, ed ecco ero di nuovo nel numero dei vivi!…

Io, certo, vivo in continua ansietà, giuoco di pochissimo e attendo non sò che cosa, faccio calcoli, sto giornate intere al tavolo da giuoco e osservo il giuoco, lo sogno pefino, ma con tutto questo, mi pare di essermi fatto come di legno, di essermi impantanato in non sò che melma…..

Ero appena uscito dal giardino nel parco, quando a un tratto vidi, seduto su una panchina, Mister Astley. Gli sedetti accanto…”Dite, (dice Mister Astley al protagonista, n.d.r. ) non avete per caso intenzione di piantare il giuoco?” “Oh, che il diavolo lo porti! Lo pianterei subito, purchè…” “Purchè vi rifaceste? …….Dite all’infuori del giuoco non vi occupate di nulla?” ” No, di nulla…”. Egli si mise a esaminarmi. Io non sapevo niente, quasi non davo un’occhiata ai giornali, ed è positivo che in tutto quel tempo non avevo aperto nemmeno un libro. “Vi siete fatto di legno” egli osservò “non solo avete rinunciato alla vita , agli interessi vostri e a quelli sociali, al vostro dovere di cittadino e di uomo, agli amici vostri (eppure ne avevate), non solo avete rinunciato a qualsiasi scopo all’infuori del vincere al giuoco, ma avete rinunciato anche ai vostri ricordi….i vostri sogni, quelli di adesso, i vostri più quotidiani desideri non vanno oltre il Pair et impair, il rouge, il noir, i dodici numeri medi e così via, così via, ne sono sicuro! Voi sarete, sarete qui ancora tra dieci anni……Sì, sciagurato ella vi amava, e io posso rivelarvelo perchè voi…siete un uomo perduto! Non basta , anche se vi dicessi che vi ama tuttora, voi rimarreste qui ugualmente! Sì, vi siete perduto. Avevate certe attitudini, un carattere vivace….ma…voi rimarrete qui e la vostra vita è finita. Eccovi da parte mia dieci luigi, dippiù non vi darò perchè, tanto, li perdereste al giuoco. Prendete e addio!………No, egli non ha ragione! Rigenerarsi daccapo, risorgere. Bisogna mostrar loro…Sappia Polina che posso ancora essere un uomo. Basta soltanto…Ormai del resto, è tardi. Ma domani….Oh, io ho un presentimento e non può essere altrimenti!….Se si comincia con prudenza… possibile, possibile che io sia un tal bambinello? Possibile che non capisca di essere un uomo perduto? Ma perchè poi non posso risorgere? Sì! Basta soltanto essere calcolatore e paziente, non fosse che una volta nella vita, ed ecco tutto! Basta soltanto aver del carattere, non fosse che una volta, e in un’ora posso mutare tutto un destino! Basta ricordare quel che mi accadde in questo senso sette mesi fa a Ruletenburg, prima della mia perdita definitiva! Oh, fu quello un notevole caso di risolutezza : avevo allora perduto tutto, tutto…esco dal casino, guardo, nella tasca del panciotto mi balla ancora un fiorino:” Ah, dunque, ci sarà di che desinare!” pensai; ma , fatti un centinaio di passi, cambiai idea e tornai indietro. Puntai quel giorno sul manque….e, davvero, c’è qualcosa di speciale nella tua sensazione, quando, solo in terra straniera, lontano dalla patria, dagli amici e senza saper quel che oggi mangerai, punti l’ultimo fiorino, proprio, proprio l’ultimo! Io vinsi e dopo venti minuti uscii dal casino con centosettanta fiorini in taca. Questo è un fatto! Ecco che cosa può a volte significare l’ultimo fiorino! E se io allora mi fossi perduto d’animo, se non avessi osato risolvermi?….Domani, domani tutto finirà!

INTRODUZIONE

Il gioco d’azzardo patologico (GAP) rappresenta un problema sanitario di crescente rilevanza da porsi, almeno in parte, in relazione con l’accresciuta disponibilità e facilità di accesso alle nuove tecniche di gioco d’azzardo ( video pocker e slot machines) in grado di reclutare anche fasce di popolazione precedentemente non coinvolte in tali pratiche (donne e giovanissimi).

Le caratteristiche che distinguono il gioco d’azzardo da un qualsiasi altro gioco competitivo sono la facilità e la rapidità di svolgimento che consentono di arrivare al risultato (vittoria o perdita ) in un lasso di tempo molto breve e senza fatica poichè l’esito dipende quasi solo dal caso e in minima parte dall’abilità del giocatore; la potenzialità gratificatoria è inoltre elevatissima essendo costituita da un’eventuale vincita di denaro.

Tali caratteristiche espongono di per sé il giocatore d’azzardo al rischio di sviluppare dipendenza da questa esperienza particolarmente ricca di intensità emotiva e di adottare comportamenti di tipo compulsivo ( reiterazione dell’atto-gioco), impulsivo ( atti caratterizzati da una guida prevalentemente affettiva e non razionale) e tossicomanico ( dipendenza, tolleranza, astinenza ).

Anche la componente ‘ rischio’ connaturata al gioco d’azzardo ha un effetto attivante sullo stato affettivo del giocatore contribuendo quindi a rinforzare la tendenza alla reiterazione.

“Il gioco d’azzardo diventa patologico quando da attività piacevole ed eccitante diventa una dipendenza grave e distruttiva; la gravità deriva dal fatto che irrompe nella vita del soggetto determinando una compromissione del suo normale funzionamento con conseguenze devastanti sulla vita di relazione, sulla vita familiare, sulle attività lavorative e ricreative, con conseguenze gravi anche da un punto di vista legale”(1).

DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE

Il DSM IV TR (vedi tabella 1) ha incluso il GAP nella categoria dei ‘disturbi degli impulsi non classificati altrove insieme al disturbo esplosivo intermittente, alla cleptomania, alla piromania e alla tricotillomania. Mentre per questi ultimi però i criteri sono omogenei e imperniati sull’atto impulsivo ( rubare, appiccare incendi, strapparsi i capelli ), sulla tensione emotiva che accompagna l’impulso e sul rilassamento successivo alla messa in atto dell’impulso, per il GAP invece vi è una definizione peculiare essendo tratteggiato come un “ comportamento persistente, ricorrente e maladattivo di gioco d’azzardo che compromette le attività personali, familiari o lavorative”.

Inoltre viene posto l’accento sul bisogno di giocare quantità crescenti di danaro per raggiungere l’eccitazione desiderata, sui ripetuti e infruttuosi tentativi di smettere, sugli stati affettivi spiacevoli che accompagnano i periodi di allontanamento dal gioco; come si nota è lo stesso schema concettuale adottato per il disturbo da abuso di sostanze.

Pur classificandolo dunque tra i disturbi del controllo degli impulsi, il DSM IV TR ne rimarca i punti di contatto con la dipendenza da sostanze (alcool e droga) tanto che alcuni Autori preferiscono considerare il GAP come una ‘dipendenza da una situazione gratificante’ dove il gioco d’azzardo prende il posto della sostanza chimica innescando stereotipi cognitivi e comportamentali simili a quelli tossicomanici.

In questo senso può essere considerata più generica ma più completa la definizione ( vedi tabella 2) che del GAP ci fornisce l’ICD 10 classificandolo tra i ‘Disturbi del comportamento e degli impulsi’.

E’ da sottolineare ancora il fatto che il gioco d’azzardo ha formalmente le modalità di espletamento dei riti compulsivi ma “ a differenza della vere compulsioni è egosintonico, fonte di piacere e di eccitazione mentre al contrario le compulsioni sono fondamentalmente egodistoniche, fonte di disagio per il paziente che è costretto a porle in atto” (1). Nell’ambito dello spettro DOC dunque ( definito come un continuum impulsivo-compulsivo), il GAP si collocherebbe all’estremo impulsivo mentre il DOC all’estremo compulsivo (2).

Il GAP nella maggior parte dei casi si avvicina dunque al comportamento tossicomanico ( ed in particolar modo alla dipendenza da alcol), avendo entrambi questi disturbi la caratteristica di essere egosintonici a breve termine ed egodistonici a lungo termine, di dare dipendenza, tolleranza e astinenza, di essere causa di deriva sociale, affettiva e lavorativa e di provocare problemi legali.

Effettivamente la pratica clinica rende ragione di tale difficoltà classificativa che vuole tendere alla standardizzazione poiché esistono pazienti affetti da GAP le cui caratteristiche cliniche scorrono nel continuum compulsivo-impulsivo , mentre per altri sono prevalenti i sintomi e i segni del disturbo da dipendenza. Come vedremo è probabile che questa eterogeneità di presentazione clinica del GAP rispecchi un substrato organico- psicopatologico differente e ciò è avvalorato anche dalla constatazione che in sede di terapia psicofarmacologica un paziente può essere trattato con successo utilizzando un determinato principio attivo mentre un altro può giovarsi di un farmaco con un meccanismo d’azione completamente differente (3).

________-Tab.1 Criteri diagnostici per il GAP secondo il DSM IV –

1. A) persistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo maladattivo, come indicato da 5 o più dei seguenti punti:

1) è eccessivamente assorbito dal gioco d’azzardo ( per es. è eccessivamente assorbito nel rivivere esperienze passate di gioco d’azzardo, nel soppesare e programmare la successiva avventura o nel pensare ai modi per procurarsi denaro con cui giocare);

2) ha bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione desiderata;

3) ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre o interrompere il gioco d’azzardo;

4) è irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo;

5) gioca d’azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico (per es. sentimenti di impotenza, colpa, ansia, depressione);

6) dopo aver perso al gioco, spesso torna un altro giorno per giocare ancora (rincorrendo le proprie perdite);

7) mente ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del proprio coinvolgimento nel gioco d’azzardo;

8) ha commesso azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare il gioco d’azzardo;

9) ha messo a repentaglio o perso una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo;

10) fa affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo.

1. B) il comportamento di gioco d’azzardo non è meglio attribuibile ad un episodio maniacale.

-Tab.2 Criteri diagnostici per il GAP secondo la classificazione ICD-10-

1. a) si verificano due o più episodi di gioco d’azzardo in un periodo di almeno un anno
2. b) questi episodi non hanno un esito vantaggioso per la persona ma persistono nonostante la sofferenza personale e l’interferenza con il funzionamento dell’individuo nelle attività della vita quotidiana
3. c) l’individuo descrive una necessità impellente di giocare che è difficile da controllare e riferisce di essere incapace di smettere di giocare con uno sforzo di volontà
4. d) l’individuo è spesso alle prese con idee o immagini mentali dell’atto di giocare o delle circostanze che accompagnano l’atto stesso.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Se il GAP si verifica esclusivamente nel corso di un episodio maniacale sia il DSM IV TR che il ICD 10 sono concordi nel considerarlo solo una manifestazione di un più ampio disturbo bipolare e quindi di non diagnosticarlo come disturbo a sé. Invece se si verifica nell’ambito di un disturbo antisociale di personalità l’ICD 10 non pone doppia diagnosi mentre il DSM IV TR sì.

Ancora, la distinzione tra gioco d’azzardo sociale e patologico risiede nel fatto che in quest’ultimo risulta evidente la perdita di controllo.

CARATTERISTICHE CLINICHE

Nel giocatore d’azzardo patologico sono tipicamente presenti alcuni disturbi del pensiero sotto forma di idee prevalenti relative al gioco e distorsioni cognitive caratteristiche.

Per esempio il giocatore ritiene di poter modificare il risultato del gioco ( che è invece affidato al caso) attraverso modalità di tipo superstizioso o magico compiendo determinati rituali prima della puntata, indossando determinati accessori di abbigliamento o circondandosi di persone che ritiene ‘portino fortuna’.

Si possono distinguere tre diverse fasi che il paziente attraversa nel passaggio da gioco occasionale al gioco d’azzardo francamente patologico (3,13);

1) fase controllata di gioco in cui il giocatore trae grande soddisfazione ed euforia dalle prime vincite sapendosi ancora staccare dal gioco al momento opportuno. In questa fase il giocatore si diverte e ha la sensazione di avere sotto controllo se stesso e, viste le sue presunte abilità, anche l’esito del gioco. Può arrivare a ritenere realistica la possibilità di trasformare il gioco in una fonte di reddito.

2) fase caratterizzata dalla comparsa dei sintomi di dipendenza; il giocatore non abbandona più il gioco nemmeno di fronte a perdite consistenti.

Viene quindi intrappolato in un gioco che si fa sempre più compulsivo nel tentativo di rifarsi delle perdite finanziarie subite e giocando somme di denaro sempre crescenti. Inizia a contrarre debiti di gioco, mente ai familiari e compie le prime azioni illegali per procurarsi altri soldi da puntare al gioco.

Anche in questa fase il giocatore resta convinto di poter influenzare il gioco perciò subisce e sopporta le perdite avendo la sensazione che la sua abilità alla fine prevarrà ; vi è una polarizzazione ideo-affettiva sul tema della necessità e della possibilità di ‘rifarsi’ (pensa solo alle prossime giocate, smette di interessarsi alla vita familiare, al lavoro, alle altre attività ricreative ,contrae debiti).

Se non gioca è irritabile, ansioso, aggressivo ( astinenza) . Comincia tuttavia a rendersi conto con sgomento di provare la necessità di giocare sempre più spesso e somme sempre maggiori per provare ancora le emozioni dell’inizio (tolleranza).

3)inizia dunque la fase della disperazione in cui il paziente prende coscienza del fatto che il bilancio economico per un giocatore d’azzardo è destinato a negativizzarsi sempre più per immutabili questioni probabilistiche legate sia alla natura del gioco che alle modalità con cui viene agito per dare appagamento emotivo ; il crollo delle speranze, la constatazione della disastrosa condizione economica, familiare, legale e di reputazione cui è giunto, unite all’astinenza dal gioco, fanno alla fine precipitare il giocatore in uno stato di depressione maggiore dove non riesce più a vedere una via d’uscita. In questo caso il rischio suicidario risulta molto elevato.

TIPOLOGIE DI GIOCATORI

Vi sono diversi studi (13, 14-17) nei quali gli Autori caratterizzano le diverse tipologie di giocatori considerando sia quelli non patologici che quelli patologici e sottolineando anche i diversi profili di GAP tra uomo e donna.

Da tali studi si evince che la maggior parte dei giocatori d’azzardo non è patologica.Vi sono infatti giocatori saltuari che giocano ogni tanto solo per fare qualcosa di trasgressivo ma non traggono un gran piacere dalla situazione e quindi non tendono alla reiterazione; sempre tra i non patologici vi sono i giocatori sociali abituali, che rimangono stabilmente fermi alla fase del gioco egosintonico mantenendo quindi un buon controllo su se stessi e traendo dal gioco solo piacere e un’occasione di aggregazione sociale Ancora vi sono i giocatori cosiddetti ‘professionisti’ che hanno trasformato il gioco in un vero e proprio lavoro redditizio i quali rispettano ovviamente regole prestabilite per mantenere in attivo il bilancio vincita-perdita. Infine son da menzionare i giocatori del mondo criminale dove il gioco rappresenta un paravento per attività illecite tra cui il reciclaggio di denaro.

Tra i GAP (che risultano quindi una minoranza) invece si possono distinguere 1) giocatori cosiddetti d’azione per i quali il gioco costituisce fonte di eccitamento emotivo; sono soprattutto uomini, l’inizio è per lo più nella tarda adolescenza il decorso è più lento rispetto alle donne ( 8-9 anni o più per arrivare all’ultimo stadio) e si è notata un significativa comorbidità col deficit d’attenzione e iperattività. 2) giocatori ‘per fuga’ dove sono la noia, la solitudine, la depressione (anche maggiore) a costituire il terreno affettivo premorboso; sono prevalentemente donne che iniziano a giocare in età adulta e arrivano più rapidamente (3-5 anni) alla fase della disperazione. In questo caso la comorbidità significativa è con la depressione maggiore.

3) una piccola parte di GAP, infine, ha chiaramente i connotati degli individui affetti da disturbo ossessivo – compulsivo in senso stretto; per costoro il giocare rappresenta sin dall’esordio, un irrefrenabile rituale compulsivo vissuto quindi come egodistonico. Tale categoria è costituita prevalentemente da uomini.

Da notare che solitamente gli uomini preferiscono giochi di tipo strategico e che comportino contatti sociali ( black jack, poker, carte, dadi, scommesse su avvenimenti sportivi) mentre le donne prediligono giochi solitari più automatizzati e passivi come lotteria o slot machines, in linea con una tonalità affettiva di tipo depressivo.

A questo proposito è da notare che i giocatori che cominciano la loro carriera utilizzando slot machine, videopoker, e altri giochi meccanizzati sviluppano GAP molto più rapidamente (18) analogamente a chi comincia la sua carriera di tossicodipendente con droghe facilmente reperibili, con un elevata rapidità d’azione e rapida caduta dell’effetto gratificante ( droghe sintetiche).

Infatti la facilità di gioco, la rapidità nel raggiungere l’esito (vittoria o perdita) e la rapida caduta dell’effetto eccitante della partita sono tutti elementi che facilitano la reiterazione del gioco elicitando il meccanismo di impulsività-dipendenza.

FATTORI SCATENANTI IL GIOCO

In uno studio del 2001 su 131 GAP (15)è stato possibile stabilire quali sono i principali fattori che, a GAP già conclamato, scatenano l’impulso di giocare:

46% annunci pubblicitari che invitano al gioco; 24% sentimenti di noia; 19% la prospettiva gratificante di vincere denaro; 18% depressione o solitudine; 18% aver appena ricevuto una consistente somma di denaro (per esempio stipendio); 14% ansia e stress; 8% ascoltare persone che parlano di gioco.

NEUROPSICOLOGIA

Le prime ipotesi di studio neuropsicologico hanno esaminato la possibilità che il GAP possa essere correlato a deficit attentivi e a discontrollo dell’impulsività da inserirsi all’interno del più vasto dei disturbi esecutivi (4-6).

Partendo dall’osservazione che il GAP è un’entità clinica eterogenea , caratterizzata talvolta da aspetti assimilabili a quelli delle patologie dello spettro ossessivo-compulsivo, talvolta da caratteristiche affini alla dipendenza da sostanze, gli studi più recenti (7-9) hanno tentato di approfondire la comprensione dei correlati neuroanatomici e neurofunzionali di queste entità nosografiche diverse; ne è emerso uno stretto legame biologico tra le condotte di abuso di sostanze ed i comportamenti del continuum compulsivo-impulsivo.

Il denominatore biologico comune sembra essere costituito da una disfunzione della corteccia prefrontale( soprattutto della superfice ventro-mediale e orbitaria) che provoca in chi ne è affetto

1) comportamento impulsivo

2) ricerca di situazioni che producono gratificazioni immediate anche quando le conseguenze a lungo termine sono estremamente negative per il soggetto e per la società

3) deficit nella capacità di pianificazione della propria vita

4) difficoltà di prendere decisioni adeguate alle situazioni

5) scarsa capacità di prevedere le conseguenze delle proprie azioni (10-12).

FAMILIARITA’

Nello studio sopra citato (15) gli Autori hanno rilevato che sui 131 pazieni GAP studiati il 56% riferiva familiarità per abuso-dipendenza da sostanze; questo dato associato alla constatazione di una frequente comorbidità tra GAP e abuso-dipendenza da sostanze psicotrope (soprattutto alcool ) avvalora la convinzione di collocare concettualmente il GAP all’interno dello spettro dei comportamenti additivi (questo non è comunque in contraddizione con la sua inclusione da parte del DSM IV TR all’interno dei disturbi da discontrollo degli impulsi poiché quest’ultimo è caratteristico anche dei comportamenti tossicomanici).

Gli stessi Autori ipotizzano che venga trasmessa per via familiare una generica predisposizione alla disinibizione comportamentale (tendenza ad agire gli impulsi) che potrebbe esprimersi sia con un abuso-dipendenza da alcool che con un gioco patologico d’azzardo.

E’ probabile che tale predisposizione alla disinibizione comportamentale che ricorre in alcune famiglie abbia un’origine in parte imitativa e in parte genetica come dimostrato da uno studio (19) su un campione di soggetti maschi.

COMORBIDITA’

Tra i disturbi di asse 1 che più frequentemente si ritrovano in comorbidità col GAP, ci sono i disturbi dell’umore (soprattutto bipolari) ( 15,20,21), il disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività (22, 23) e i disturbi correlati a sostanze ( 19,26-31); inoltre tra i disturbi da discontrollo degli impulsi si è evidenziata una (prevedibile) associazione significativa tra GAP e altri disturbi del gruppo (piromania, tricotillomania, cleptomania, modalità d’acquisto compulsiva, comportamento sessuale compulsivo e disturbo esplosivo intermittente) (15,20).

Tra i disturbi di personalità (asse 2) quelli più frequentemente associati al GAP sono il disturbo antisociale, il disturbo narcisistico, e il disturbo borderline(15,32).

Il principale problema da affrontare di fronte all’evidenza di una comorbidità del GAP con i sopraccitati disturbi di asse 1 è quello di individuare il disturbo primitivo tenendo tuttavia presente che la comorbidità non ha necessariamente modalità consequenziali ma che due o più disturbi possono manifestarsi in un soggetto (contemporaneamente o life time) sulla base di un terreno predisponente comune senza quindi essere l’uno conseguenza dell’altro.

In alcuni casi, per esempio, il GAP è il disturbo primitivo mentre l’alcolismo, la dipendenza da sostanze e la depressione maggiore sono disturbi secondari che si manifestano nel contesto di un tipo di vita dissoluto e cronicamente stressante nonchè come conseguenza dei problemi familiari, sociolavorativi, finanziari e legali cui va inevitabilmente incontro un giocatore patologico.

In altri casi invece i disturbi primitivi sono la depressione maggiore soprattutto nelle donne (per le quali il GAP rappresenta una fuga da una condizione emotivamente insostenibile) e il disturbo da deficit dell’attenzione con iperattività negli uomini ( per i quali il GAP rappresenta il prototipo di una attività gratificante poiché non necessita di attenzione sostenuta ed è caratterizzato da un affaccendamento inoperoso).

Nell’ambito della comorbidità tra GAP ed eventuali disturbi di personalità preesistenti e sottostanti tra cui, come già detto, i più implicati sono il disturbo antisociale, quello narcisistico e quello borderline il terreno predisponente è costituito dalla personalità deviante del soggetto che risulta essere ovviamente il disturbo primitivo.

Sembra comunque che a giustificare le sopraccitate comorbidità vi sia un comune denominatore biologico costituito da una vulnerabilità genetica di base che funziona come una matrice comune per i suddetti disturbi; tale vulnerabilità genetica sembra coinvolgere i circuiti deputati alla gratificazione-ricompensa che hanno come stazione di partenza e d’arrivo la corteccia prefrontale e si servono della dopamina come neurotrasmettitore principale(15,19,32-34).

DECORSO E PROGNOSI

Come abbiamo già visto, il GAP ha un decorso cronico ingravescente dove si possono rintracciare tre fasi l’ultima delle quali è la cosiddetta fase della disperazione, quando il giocatore si rende conto della situazione irreversibile cui è giunto. Generalmente il ciclo si conclude in una media di 6-7 anni durante i quali vi è una progressiva deriva del funzionamento familiare, sociale e lavorativo.

I giocatori infatti tendono a dissimulare la loro reale situazione mentendo agli amici e ai familiari, contraendo debiti prima con persone fidate poi con semplici conoscenti e infine finendo sotto il giogo degli usurai. Possono arrivare a vendere l’auto e perfino la casa pur di avere altre somme di denaro da giocare; infine, per far fronte alle difficoltà finanziarie commettono spesso reati, i piu tipici dei quali sono il furto, gli assegni a vuoto e l’appropriazione indebita ( 3,15,35). E’ stato stimato che tra il 17% e il 24% dei GAP tenti almeno una volta il suicidio (36,37) e questi dati dimostrano quanto grave sia tale patologia.

CENNI DI TERAPIA

Il trattamento del GAP non può essere focalizzato esclusivamente sul nucleo psicopatologico del giocatore ma va considerata anche l’eventuale comorbidità attuale o pregressa, l’entità dei problemi finanziari, legali, sociali e familiari conseguenti al gioco; pertanto sarà utile preparare una lista dei problemi attuali del paziente e richiedere la consulenza di diversi esperti. Lo specialista della salute mentale (psichiatra o psicologo) che viene di solito consultato per primo deve dunque limitare il suo intervento al trattamento farmacologico e\o psicoterapico consigliando al paziente di rivolgersi anche ad altre figure professionali idonee ad affrontare in parallelo gli altri problemi legati al gioco.

“Spesso può essere opportuno affiancare al trattamento del giocatore patologico un trattamento specifico di coppia o della famiglia il cui fine sarà di aiutare i componenti del nucleo familiare a gestire i conflitti inevitabili legati al gioco”(1).

Va tenuta presente inoltre la possibilità di partecipare ai gruppi di ‘giocatori anonimi’ essendoci tra i giocatori patologici un ampio denominatore comune sia nel vissuto soggettivo che nelle conseguenze oggettive del gioco, il che rende estremamente utile il confronto così come avviene nell’ambito dei gruppi di ‘alcolisti anonimi’.

La sola partecipazione a tali Gruppi tuttavia non è sufficiente ad ottenere una remissione della sintomatologia: studi retrospettivi hanno indicato che dal 70 al 90% dei soggetti inviati a gruppi di GA non seguiva con regolarità e che solo l’8% dei soggetti riusciva a non giocare per almeno un anno (1). A questo proposito va notato che l’obbiettivo dei suddetti Gruppi è quello di arrivare alla completa astinenza che viene posta come unica condizione per uscire dalla dipendenza e questa concezione del ‘tutto o niente’ è forse il loro punto di debolezza.

I migliori risultati si ottengono quando all’esperienza di gruppo si affianca un trattamento individuale che come sopra spiegato deve essere multimodale.

Va segnalato infine che tra i vari tipi di intervento psicoterapico, solo quello cognitivo-comportamentale ha dimostrato una certa efficacia nel controllo del gioco patologico in studi clinici randomizzati controllati vs liste di attesa (38).

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO

I pazienti con GAP e caratteristiche o disturbo ossessivo-compulsivo in comorbidità possono beneficiare di un trattamento con SSRI (farmaci inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) tra i quali soprattutto dosaggi elevati di fluvoxamina e paroxetina (39-41); i pazienti con GAP che presentano una modalità di gioco più impulsiva potrebbero trarre beneficio da un trattamento con naltrexone (antagonista degli oppioidi) che tuttavia appare di difficile gestione e gravato da elevata incidenza di nausea soprattutto nelle prime settimane di trattamento (42).

I pazienti infine con comorbidità per disturbi dello spettro bipolare e GAP possono essere trattati con successo con farmaci stabilizzatori del tono dell’umore quali litio e carbamazepina anche se l’efficacia di tali composti sulla sintomatologia più specificamente legata al gioco patologico resta al momento attuale ancora da dimostrare.

PSICOTERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE

Un’ altra strategia terapeutica del GAP prevede l’impiego di tecniche cognitivo-comportamentali (43) da utilizzare da sole o in associazione al trattamento farmacologico.

Al momento attuale, tra le varie tecniche psicoterapiche solo quella cognitivo-comportamentale ha dimostrato una certa efficacia nel controllo del gioco patologico in studi clinici randomizzati controllati vs liste di attesa (38).

Il modello cognitivo –comportamentale vede nel gioco d’azzardo patologico un processo di rinforzo che viene somministrato secondo uno schema intermittente non prevedibile da parte del soggetto dove le sporadiche vincite agirebbero da potente determinante nell’acquisizione del comportamento maladattivo poichè rappresentano un rinforzo somministrato occasionalmente; i comportamenti acquisiti secondo tali schemi di rinforzo sono molto difficili da estinguere.

Una volta acquisito il comportamento di GAP, il suo mantenimento sarebbe promosso sempre attraverso meccanismi di rinforzo: il soggetto è condizionato a mettere in atto il comportamento disfunzionale di fronte a determinati stimoli quali noia, disforia, ansia, depressione utilizzandolo come una’automedicazione’ non diversamente da ciò che accade nella condizione di dipendenza da sostanze psicotrope.

Nel mantenimento del comportamento patologico un ruolo centrale sarebbe svolto inoltre dalla presenza di distorsioni cognitive circa la nozione di casualità che vede i giocatori abbandonarsi ad un pensiero di tipo magico-arcaico; infatti essi, pur essendo consapevoli dell’irrazionalità della loro credenza ‘sentono’ di poter influenzare in qualche modo il risultato del gioco.

Una seconda importante distorsione cognitiva riguarda la tendenza a sovrastimare la possibilità e l’entità delle vincite e sottostimare l’eventualità e l’entità delle perdite.

Il trattamento cognitivo –comportamentale si propone innanzitutto di eliminare gli stimoli condizionanti il gioco quali la frequentazione di locali dedicati, la lettura delle pagine sportive dei quotidiani e l’avere a disposizione grosse somme di denaro; anche il tempo libero andrà preventivamente organizzato escludendone il gioco d’azzardo. Ancora, servirà aiutare il paziente a delineare schemi realistici di intervento per ripagare i debiti contratti in modo da evitare l’innesco del noto processo di ‘rincorsa delle perdite’ nel quale il giocatore riutilizza proprio la modalità disfunzionale di gioco d’azzardo nel tentativo di ‘rifarsi’ e di colmare i debiti contratti.

Sarà inoltre opportuno aiutarlo a trovare metodi diversi dal gioco per alleviare stati d’animo negativi ed a crearsi un repertorio di attività piacevoli ed eccitanti da svolgere in alternativa al gioco.

Più in dettaglio, alcune tecniche cognitivo-comportamentali sono state sottoposte a studi clinici controllati per valutarne l’efficacia e si sono dimostrate utili nell’attenuare la spinta al gioco.

I primi studi in aperto hanno proposto tecniche cognitive (derivate dal modello di Beck) centrate sulla correzione delle distorsioni cognitive riguardo alla nozione di casualità, eventualmente associate a tecniche di risoluzione di problemi e prevenzione delle ricadute (44-47). Queste tecniche hanno determinato la scomparsa o il controllo del comportamento patologico con mantenimento dei benefici ottenuti in acuto fino a 9 mesi.

Sempre in ambito cognitivo e con le medesime tecniche, un gruppo di ricerca canadese (51,52) ha confermato i precedenti risultati in due studi controllati verso lista d’attesa nei quali i pazienti sono stati seguiti per un periodo fino a 12 mesi; in tali studi è stata dimostrato il sensibile miglioramento sintomatologico nei pazienti trattati rispetto a quelli non trattati.

Un altro gruppo di ricercatori australiani (48) ha invece incentrato la ricerca su trattamenti prevalentemente comportamentali ponendo a confronto la desensibilizzazione in immaginazione (DI) e il condizionamento aversivo (CA). Venti pazienti suddivisi in due gruppi di dieci ciascuno sono stati trattati quotidianamente per una settimana in ambiente ospedaliero; a un anno di distanza sette pazienti su dieci nel gruppo trattato con DI verso due su dieci nel gruppo CA risultavano controllare o astenersi completamente dal gioco.

Lo stesso gruppo di lavoro ha confrontato in uno studio successivo(49) la DI con altre tecniche comportamentali ( rilassamento, esposizione in vivo accompagnata dalla prevenzione della risposta, condizionamento aversivo) ma questa volta con un maggior numero di individui (due gruppi di sessanta pazienti ciascuno) e valutando le ricadute della terapia per un periodo molto più lungo (da 2 a 9 anni) ; ne è risultato che il 69% dei pazienti trattati con DI verso il 33% solo dei pazienti trattati con altre tecniche comportamentali risultava controllare o astenersi dal gioco a dimostrazione, secondo gli Autori, della superiorità di tale tecnica cognitivo- comportamentale su altri approcci dello stesso indirizzo. Gli stessi Autori, in un terzo studio (50), hanno concluso, rianalizzando i dati dello studio precedente, che l’astinenza completa dal gioco non è l’unica variabile a breve termine che predice un esito favorevole della terapia nel lungo periodo poiché anche i pazienti che nell’immediato avevano ottenuto solo un buon controllo sul gioco e non la totale astinenza hanno mantenuto dopo 2-9 anni i benefici acquisiti.

Un vantaggio degli studi condotti con tecniche cognitivo- comportamentali rispetto a quelli psicofarmacologici consiste nell’aver seguito i pazienti per un periodo molto più lungo (da 1 a 9 anni) al fine di verificare la stabilità dei benefici ottenuti subito dopo il trattamento.

CASO CLINICO (1)

‘’F.D., socio di un’impresa edile, giunge all’osservazione quando ha saputo dell’intenzione dei soci di sporgere denuncia nei suoi confronti per aver sottratto dei soldi all’azienda; diceva di essere pienamente intenzionato a restituirli dopo “aver vinto una grossa somma” con le scommesse sui cavalli. Si descriveva profondamente umiliato e pieno di rimorsi per il suo comportamento sebbene riferisse alcune altre precedenti sottrazioni di denaro dalle casse dell’azienda che suo padre aveva provveduto a colmare. Questa volta però il padre si era rifiutato di aiutarlo e il paziente era in procinto di lasciare il lavoro sotto la pressione dei soci. Ciò sembrava addolorarlo molto perché negli anni aveva lavorato diligentemente ed efficacemente sebbene avesse trascorso molto tempo lontano dal lavoro a causa del gioco d’azzardo; giocava infatti alle corse dei cavalli da molti anni e passava diverse ore al giorno studiando giornali specializzati nei risultati delle corse dei giorni precedenti.

Negli ultimi tempi aveva perso soldi in modo pesante ed era ricorso a prestiti illegali per sostenere le sue scommesse e recuperare le perdite; ora si trovava anche sotto la pressione degli ‘strozzini’per il pagamento. Diceva di essersi appropriato indebitamente del denaro dell’azienda per pagare questi debiti illegali perchè le minacce degli usurai lo spaventavano al punto che non poteva più concentrarsi nè dormire.

Ammetteva di avere problemi con gli amici e con la moglie dopo aver chiesto loro dei prestiti tanto che tutti si erano allontanati da lui e gli davano scarso supporto perché non avevano più fiducia nelle sue ripetute promesse di smettere Sua moglie un anno prima aveva deciso di lasciarlo ed era tornata a vivere con i genitori.

Riferiva di fumare oltre 40 sigarette al giorno e di aver trascorso periodi in cui aveva ecceduto con i superalcolici. In questo momento riferiva di non farne uso smodato ma raccontava che già da adolescente era quello che nel gruppo fumava e beveva dappiù e ricordava bene le volte che era stato riaccompagnato a casa dagli amici stordito dall’alcool. Al colloquio il paziente appariva piuttosto calmo seppure con qualche crisi di pianto composto, mostrava consapevolezza del disturbo del quale soffriva ma nonostante si rendesse conto che i suoi problemi originavano dal gioco d’azzardo riferiva ancora un irresistibile impulso a giocare.

Era disponibile a cominciare una terapia farmacologica e a partecipare ad un gruppo di auto-aiuto focalizzato sul problema del gioco d’azzardo patologico’’.

BIBLIOGRAFIA

(1) AA.VV. Trattato Italiano di Psichiatria Ed. Masson 2003.

(2) Hollander E. Treatment of obsessive-compulsive spectrum disorders with SSRIs. Br J Psychiatry, 1998, 35(suppl): 7-12.

(3)Ravizza L.Albert U. Maina G. bogetto F Diagnosi, aspeti clinici, decorso, comorbidità. In: Marazziti D Ravizza L il gioco d’azzardo patologico: ma è davvero un gioco?Martin Dunitz, London, 2000, pp. 5-18.

(4) Carlton PL, Manowitz p, McBride H et al Attentino deficit disorder and pathological gambling. J Clin Psychiatry, 1987, 48 (12): 487-488.

(5)Rugle L, Melamed L Neuropsychological assessment of attentino problems in pathologicalgamblers. J Nerv Ment Dis, 1993, 181(2): 107-112.

(6)Specker SM, Carlson GA, et al Impulse control disorders and attention deficit disorder in pathological gamblers. Ann. Clin. Psychiatry, 1995, 7 (4): 175-179.

(7)Volkow ND, Fowler JS Addiction, a disease of compulsino and drive: involvement of the orbitofrontal cortex: Cerebral cortex, 2000, 10(3): 318-325.

(8) Potenza MN The neurobiology of pathological gambling. Semin Clin Neuropsych, 2001, 6(3): 217-226.

(9)Bechara A, Damasio H, Decision-making and addiction(part I): impaired activation of somatic states in substance dependent individuals when pondering decisions with negative future consequences. Neuropsychol, 2002, 40(10): 1675-1689.

(10)Petry NM, Casarella t Excessive discounting of delayed rewards in substance abusers with gambling problems. Dr Alc Depend, 1999, 56(1): 25-32.

(11)Petry NM Pathological gamblers, with and without substance use disorders, discount delayed rewaeds at high rates. J Abnorm Psychol, 2001, 110(3): 482-487.

(12)Cavedini P, Riboldi G, Keller R et al Frontal lobe dysfunction in pathological gambling patients. Biol Psychiatry, 2002c, 51(4): 334-341.

(13)Guerreschi C Gicati dal gioco. Edizioni San Paolo, Milano, 2000.

(14)Custer RL Profile of the pathological gambler. J Clin Psychiatry, 1984, 45: 35-38.

(15) Grant JE, Kim SW Demographic and clinical features of 131 adult pathological gamblers. J Clin Psychiatry, 2001, 62: 957-962.

(16)Grant JE, Kim SW, Gender differences in pathological gamblers seeking medication treatment. Compr Psychiatry, 2002, 43: 56-62.

(17) Potenza MN, Steinberg MA, Mc Laughliin SD et al Gender related differences in the characteristics of problem gamblers using a gambling helpline. Am J Psychiatry, 2001, 158: 1500-1505.

(18) Breen RB, Zimmerman M Rapid onset of pathological gambling in the machine gamblers. J Gambl Stud, 2002, 18: 31-43.

(19) Slutske WS, Eisen S, True WR et al Common genetic vulnerability for pathological gambling and alcohol dependence in men. Arch Gen Psychiatry, 2000, 57: 666-673.

(20) Black DW, Moyer T Clinical features and psychiatric comorbidity of subjects with pathological gambling behevior. Psychiatry Services, 1998, 49: 1434- 1439.

(21) McCormick RA, Russo AM, Ramirez LF et al Affective disorders among pathological gamblers seeking treatment. Am J Psychiatry, 1984, 141: 215-218.

(22) Specker SM, Carlson GA, Marcotte M Impulse control disorders and attention deficit disorder in pathological gamblers. An Clin Psychiatry, 1995, 7: 175-179.

(23) Carlton PL, Goldstein L Physiological determinants of pathological gambling. In: Glaski T (ed) A handbook of pathological gambling. Charles C Thomas, Springfield, Ill. 1987, pp. 657-663.

(24) Linden RD, Pope HG, Jonas JM Pathological gambling and major affective disorders: preliminary findings. J Clin Psychiatry, 1986, 47: 201-203.

(25) Lesieur HR, Blurne SB, Zoppa RM Alcholism, drug abuse, and gambling. Alcohol Clin Exp Res, 1986, 10: 33-38.

(26) DaghestaniAM, Elenz E, Crayton JW Pathological gambling in hospitalized substace abusing veterans. J Cli Psychiatry, 1996, 58: 360-363.

(27) Hall GW, Carriero NJ, Takushi RY et al Pathological gambling among cocaine-dependent outpatients. Am J Psychiatry, 2000, 157(7):1127-1133.

(28) Langerbucher j, Bavly L, Labouvie E et al Clinical features of pathological gambling in an addictions treatment cohort. Psycholo Addict Behev, 2001, 15(1): 77-79.

(29) Ibanez A, Blanco C, Donahue E et al Psychiatry comorbidity in pathological gamblers seeking treatment. Am J Psychiatry, 2001, 158: 1733-1735.

(30)Maccallum F, Blaszczynski A Pathological gambling and comorbid substance abuse. Aust N Z J Psychiatry, 2002, 36: 411-415.

(31) Feigelman W, Wallish LS, Lesieur HR Problem gamblers, problem substance users, and dual- problem individuals: an epidemiological study. Am J Public Health, 1998, 88(3): 467-470.

(32) Lejoyeux M, Feuche N, Loi S et al Impulse-contrl disorders in alcohlics are related to sensation seeking and not to impulsivity. Psychiatry Res, 1998, 81(2): 149-155.

(33) Blum K, Cull JG, Braverman ER, Comings DE Reward deficiency syndrome. Amm Scientist, 1996, 84: 132-145.

(34) Comings DE The molecular genetics of pathological gambling. CNS Spectrums, 1998, 3(6): 20-37.

(35) Potenza MN, Steinberg MA, McLaughlin SD, et al Illegal behaviours in problem gambling: analysis of data from a gambling helpline. J Am Acad Psychitr Law, 2000, 28(4): 389-403.

(36))Philips DP, Welty WR, Smith MM Eleveted suicide levels associated with legalized gambling. Suicide life Threat Behav, 1997, 27: 373-378.

(37) DeCaria CM, Begaz T, Hollander E Serotonergic and noradrenergic functions in pathological gambling. CNS Spectrums, 1998, 3(6): 38-47.

(38)Oakley-Browne MA, Adams P, Mobberley PM Interventions for pathological gambling. Cochrane database Syst Rev, 2000, (2): CD001521.

39) Hollander E, DeCaria CM, FinkellJN et al A randomized double-blind fluvoxamine/placebo crossover trial in pathological gambling. Biol Psychiatry, 2000, 47: 813-817.

40) Blanco C, Petkova E, Ibenez A, Saiz-Ruiz J A pilot placebo- controlled study of fluvoxamine for pathological gambling. Ann Clin Psychiatry, 2002, 14: 9-15.

41) Kim SW, Grant JE, Adson DE et al A duble-blind placebo-controlled study of the efficacy and safety of paroxetine in the treatment of pathological gambling. J Clin Psychiatry, 2002, 63: 501-507.

42) Kim SW, Grant JE An open naltrexone treatment study in pathological gambling disorder. Int Clin Psychofarmacol, 2001, 16: 285-289.

43) Blaszczynski A, Siloove D Cognitive and behavioural therapies for pathological gambing. J Gambl Stud, 1995, 11: 195-220.

44) Toneatto T, Sobell LC Pathological gambling treated with cognitive behaviour therapy: a case report. Addict Behav, 1990, 15(5): 497-501.

45) Bujold A, Ladoucer R, Sylvain C, Boisvert JM Treatment of pathological gamblers: an experimental study. J Behav Ther Exp Psychiatry,1994. 25(4): 275-282.

46)Ladoucer R, Boisvert JM, DumontJ Cognitive-behavioral treatment for adolescent pathological gamblers. Behav Modif, 1994, 18(2): 230-242.

47)Ladoucer R, Sylvain C, Letarte H et al Cognitive treatment of pathological gamblers. Behav Res Ther, 1998, 36(12): 1111-1119.

48) McConaghy N, Armstrong MS, Blaszczynski A, Alock C Controlled comparison of aversive therapy and imaginal desensitization in compulsive gambling. Br J Psychiatry, 1983, 142: 366-372.

49)McConaghy N, Blaszczynski A, Frankova A Comparison of imaginal desensitization with other behavioural treatments of pathological gambling. A two- to nine-years follow-up. Br J Psychiatry, 1991, 159: 390-393.

50) Blaszczynski A, McConaghy N, Francova A Control versus abstinence in the treatment of pathological gambling: a two to nine yesr follow-up. Br J Addict, 1991, 86(3): 299-306.

51)Ladoucer R, Sylvain C, Boutin C et al Cognitive treatment of pathological gambling. J Nerv Ment Dis, 2001, 189(11): 774-780.

52)Sylvain C, Ladoucer R, Boisvert JM Cognitive and behavioural treatment of pathological gambling: a controlled study. J Consult Clin Psychol, 1997, 65(5): 727-732.