Prolattina alta: che fare?
La prolattina è un ormone prodotto dall’ipofisi che ha la funzione principale di stimolare la produzione di latte nella donna durante l’allattamento. Anche l’uomo tuttavia produce una piccola dose di prolattina il cui significato è poco noto. Sia nella donna che nell’uomo, l’eccesso costante di prolattina è dannoso perché provoca una diminuita produzione di FSH ed LH, due ormoni ipofisari che stimolano le gonadi a produrre testosterone nell’uomo ed estrogeni nella donna.
Come conseguenza diretta di un eccesso di prolattina sulle ghiandole mammarie, in entrambe i sessi vi è ingrossamento delle mammelle fino ad arrivare talvolta alla secrezione spontanea di latte dai capezzoli (galattorrea); indirettamente poi, a causa del calo degli ormoni sessuali, la prolattina in eccesso provoca in entrambe i sessi ridotto desiderio sessuale, ridotta fertilità e osteoporosi.
Importante notare comunque che la gravità dei sintomi non è proporzionale al livello di prolattina perché ci sono individui che pur avendone alti livelli son privi di sintomi mentre altri, con una prolattina appena sopra la norma, hanno già inturgidimento delle ghiandole mammarie (nel maschio chiamata ginecomastia), disturbi sessuali e calo della fertilità.
Più nello specifico, poco testosterone nell’uomo significa perdita di interesse per il sesso, umore basso e scarsa energia; pochi estrogeni nella donna provocano atrofia e secchezza della mucosa uretrale e vaginale, dolore durante il coito, vampate di calore, irregolarità mestruali, acne e moderato irsutismo.
Venendo alle cause di iperprolattinemia, dobbiamo ovviamente ricordare le malattie dell’ipotalamo e dell’ipofisi nonché l’ipotiroidismo e l’uso di levodopa nei pazienti parkinsoniani; ma di gran lunga più comune è l’iperprolattinemia da psicofarmaci.
Gli psicofarmaci che provocano più facilmente e fortemente iperprolattinemia sono gli antipsicotici (aloperidolo, perfenazina, quetiapina, risperidone, amisulpride) perché inibiscono la liberazione di dopamina anche a livello ipotalamico, dopamina che ha una funzione inibitoria sulla secrezione ipofisaria di prolattina. Togliendo quindi il freno dopaminergico, la prolattina verrà rilsciata in abbondanza in circolo. Anche gli antidepressivi, sia pur raramente e in misura molto minore, possono provocare iperprolattinemia ed in particolare Clomipramina (ad alte dosi però!).
Qui di seguito vi fornisco una tabella in cui potete vedere la frequenza con cui alcuni psicofarmaci provocano iper-prolattinemia:
Fig. 1 Frequency of increase to abnormal prolactin levels in chronic use: −, none or low in case reports; +, <25%; ++, up to 50%; +++, >50%. SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor. Adapted from: Busche et al (2008); Molitch (2008); Coker & Taylor (2010).
In questa seconda tabella potete invece vedere la frequenza con cui i diversi antipsicotici provocano iper-prolattinemia:
Fig. 2 Frequency of increase to abnormal prolactin levels in chronic use: −, none or low in case reports; +, <25%; ++, up to 50%; +++, >50%.
Adapted from: Busche et al (2008); Molitch (2008); Coker & Taylor (2010).
Quando si vuole misurare la prolattinemia, è fondamentale servirsi di un laboratorio specializzato in dosaggi ormonali perché è un esame molto delicato che richiede competenze specifiche.
Dobbiamo annoverare tra le possibili cause di iper-prolattinemia non farmaco-indotta, anche l’aumento del TRH ipotalamico (capita quando scende il livello degli ormoni tiroidei) il quale, all’opposto della dopamina, stimola la secrezione di prolattina. Ancora dobbiamo ricordare che alcuni farmaci provocano rallentato rilascio di dopamina e che il farmaco metil-dopa, utilizzato come antipertensivo, provoca una diminuita sintesi di dopamina; in entrambe i casi la prolattinemia aumenta.
Nelle donne la prolattina alta può provocare anche irritabilità, ansia e depressione oppure acne ed irsutismo lieve mentre sembra non esserci un aumentato rischio di cancro della mammella. Importante è ricordare che la iperprolattinemia da farmaci non è pericolosa di per sé quindi vanno presi provvedimenti solo qualora siano presenti disturbi sessuali, della fertilità o osteoporosi mentre non val la pena di interrompere una terapia che sta funzionando se la prolattina è alta ma il paziente sta bene.
Se dunque la prolattinemia è sintomatica cioè provoca disturbi ed è indispensabile abbassarla, si possono considerare alcune opzioni, la più semplice delle quali è di abbassare il dosaggio dell’antipsicotico; questo si può fare se il paziente è in buon equilibrio e non vi sono pericoli di ricadute. La seconda opzione, qualora non fosse possibile abbassare il dosaggio, è la sostituzione con un altro antipsicotico che alzi meno il livello della prolattina: va considerato che gli antipsicotici tipici (perfenzazina, aloperidolo, promazina, cloropromazina) e tra i più moderni risperidone, levosulpride e amisulpiride sono quelli che la alzano dippiù mentre quetiapina e olanzapina molto meno.
Unico poi è l’antipsicotico Aripiprazolo che invece di alzare la prolattinemia addirittura la abbassa. Se quindi è possibile sostituire completamente l’antipsicotico in uso con Aripiprazolo si è sicuri che la prolattinemia scenderà rapidamente e resterà bassa. Altra possibilità, qualora non ci si fidi di cambiare antipsicotico, è di affiancare al farmaco in uso Aripiprazolo che, con la sua peculiare proprietà dopamino-agonista è in grado di abbassare la prolattinemia come su ricordato. A questo proposito è da notare come Aripiprazolo sia più efficace nell’abbassare la prolattinemia a dosaggio basso (< 5mg) probabilmente perchè a tale basso dosaggio esplica a livello ipotalamico un’azione dopamino-agonista più marcata che a dosaggi più elevati.
Se i provvedimenti su citati risultassero inefficaci, si può pensare di utilizzare la bromocriptina o la cabergolina, anche se questa opzione va tenuta come ultima per il rischio di brutte ricadute nella psicosi dato il potere dopamino-agonista delle suddette sostanze. Di solito cabergolina e bromocriptina sono utilizzate quando l’iper-prolattinemia è provocata da malattie dell’ipofisi e allora il loro inserimento in terapia sarà di pertinenza dell’endocrinologo.
Se ancora la prolattinemia rimanesse alta e provocasse disfunzioni sessuali e/o riproduttive, l’unica soluzione resta l’integrazione con estrogeni o testosterone.
Qui sotto potete vedere due figure in cui è schematizzato il percorso terapeutico consigliato in caso di iper-prolattinemia sintomatica:
Fig. 3 Outline of management strategies for antipsychotic-induced hyperprolactinaemia.
Fig. 4: Flowchart of psychiatrist-led strategies for managing antipsychotic-induced hyperprolactinaemia
Per chi ama i rimedi naturali fitoterapici, è da tenere poi seriamente in considerazione il decotto dell’antica medicina cinese disponibile anche in Italia, composto da Estratto di Peonia e Liquerizia
(A proposito dell’efficacia di Aripiprazolo e Peonia+Liquerizia vedi l’articolo del 2021:
Angelo Mercuri
Gentile dott. Mercuri, mia figlia è da circa un ‘ anno che prende il RISPERDAL, con dosaggi spesso modificati dallo psichiatra proprio perché aumentava la prolattina. La patologia di mia figlia che ha 26 anni, è un grave ritardo cognitivo e di linguaggio, ha soprattutto comportamenti impulsivi e aggressivi ma nello stesso tempo è spesso apatica, quasi spenta. Riguardo al RISPERDAL da un mese il medico l’ha tolto e ora mia figlia prende il medicinale che si chiama LATUDA 37 mg due compresse la sera. Dottore vorrei cortesemente un suo parere riguardo questo medicinale che mi sembra non abbia benefici. Grazie
Buongiorno, mi dispiace ma non posso dirle nulla di utile senza conoscere bene sua figlia. Tenga solo presente che l’unico neurolettico che non solo non alza ma addirittura abbassa la prolattina è Aripiprazolo (Abilify) il quale solitamente calma senza senza dare però apatia. Va dato però ad un dosaggio adeguato, non troppo basso sennò si comporta solo da stimolante e per sua figlia potrebbe non andare bene.