Un caso di gioco d’azzardo

Qui di seguito riporto un caso clinico emblematico da me trattato circa due anni fà.

A.: un caso di Gioco d’azzardo Patologico (in remissione)

PRESENTAZIONE DEL CASO

Alvise 55 anni laureato in biologia insegna in un liceo classico della sua città. E’ figlio unico, ha perso il padre a 15 anni mentre l’anziana madre, molto benestante e tuttora vivente l’ha sempre sostenuto economicamente. Ha due figlie ( 37 e 25 anni) avute da due precedenti relazioni; attualmente convive con un’insegnante, sua coetanea. Ha deciso di intraprendere un percorso psicoterapico in seguito ad un lieve ictus ischemico avuto nel marzo 2011 che gli ha lasciato esiti modesti sul piano somatico ( lieve disartria e lieve deficit di forza all’emisoma destro) provocandogli però un grave abbassamento del tono dell’umore. Mi è stato inviato dal medico fisiatra che l’ha preso in cura per il percorso riabilitativo neuromotorio.

Definizione del problema secondo il paziente

 

Alvise mi riferisce di aver richiesto supporto psicologico perché dopo l’ictus (marzo 2011) sente di essere profondamente diverso. Prova infatti sensazioni mai provate in precedenza quali tristezza, senso di noia di vivere, senso di inutilità e di colpa. La vita gli è diventata pesante da sopportare, non prova più piacere nelle cose e, soprattutto al mattino, vorrebbe che il tempo passasse in fretta per arrivare presto a sera. Inizialmente il paziente era convinto che tutto questo fosse stato provocato dalla malattia neurologica poiché, nonostante prima dell’accidente cerebrovascolare conducesse una vita disordinata e senza obbiettivi edificanti, il tono dell’umore era normale. Analizzando insieme la situazione attuale e pregressa ammette però con buon senso critico che tutta la sua vita, fin da bambino, è stata un tentativo di sfuggire alla noia perché ciò che gratificava i suoi coetanei lasciava lui indifferente; il mondo cioè delle “persone per bene e tranquille” gli sembrava terribilmente noioso e inutile. Aveva bisogno di provare sensazioni più stimolanti, più forti, che trovava solo nel mondo del proibito, del ‘male’, di ciò che abitualmente è considerato trasgressione. Così, oltre a piccoli furti e truffe per le quali era celebre tra gli amici, ha cominciato fin dai 16 anni a scommettere coi compagni di scuola e di svago su tutto ciò che poteva e successivamente, intorno ai 28 anni, a giocare i primi soldi presso le agenzie ippiche e poi al casinò. Riconosce così che nonostante il suo problema attuale più urgente sia la depressione, questa non è sorta ‘ex novo’ dopo l’ictus ma che probabilmente giaceva dentro di sé fin dall’infanzia e l’evento morboso recente l’abbia solo slatentizzata. Conclude quindi questa acuta disamina delle sue problematiche delineando uno schema cronologico che parte dalla scarsa motivazione giovanile, passa attraverso una condotta di vita dissipata in cui il gioco d’azzardo, la piccola truffa e la menzogna hanno avuto un ruolo dominante e giunge all’attuale depressione franca che attribuisce in parte a cause ‘organiche’ cioè neurologiche ma in parte anche al venir meno, col sopraggiungere della malattia e forse l’avanzare dell’età, di quei comportamenti compensatori abnormi ( truffa, gioco d’azzardo, vita disordinata e instabile anche negli affetti) che non ha più l’energia di mettere in atto e in cui non crede più.

Assessment  (settembre-ottobre 2011)

La fase di assessment è durata 4 incontri con cadenza settimanale e durata di 55 minuti. Durante queste sedute ho raccolto informazioni relative alla storia di vita del paziente, anamnesi fisiologica, remota e prossima sia medica che psicologica. Inoltre mi sono avvalso dell’ausilio dei test CBA 2.0, BDI  e dell’intervista semistrutturata SCID II per la valutazione dei disturbi di personalità.

Storia personale

 

Alvise è figlio unico. Suo padre, impiegato presso una società di import-export,  è deceduto quando A. aveva 12 anni. Viene descritto come un uomo infelice, perennemente insoddisfatto, che non si dedicava mai alla famiglia e spendeva il suo tempo libero con gli amici. Ricorda che spesso lo andava a trovare al bar dove giocava a carte con la sigaretta sempre accesa e un bicchiere di vino sempre pieno. Ricorda inoltre che litigava spesso con la moglie anche perché era sempre a corto di soldi e questo era motivo di perenne discussione. Non l’ha mai sentito come un padre perché non ha ricevuto da lui principi educativi profondi e non è stato mai ascoltato quando avrebbe voluto confidargli le proprie difficoltà. Riferisce di essere stato un bravo scolaro fino all’età di 15 anni circa ma né il padre né la madre lo gratificavano per questo: ha pertanto la sensazione che il suo impoverimento motivazionale cominciato dai 16 anni sia dovuto al fatto che nessuno dei due genitori l’ha mai lodato per i suoi sforzi volti a tenere una condotta di vita diligente nè si sono dedicati a suscitare in lui quel sano appetito per le cose lecite, possibili e interessanti della vita. La madre, da abile commerciante, era riuscita ad accumulare un piccolo patrimonio anche immobiliare ma viene descritta come una donna fredda, anaffettiva, dedita solo agli affari e senza indole materna. Spesso Alvise passava i pomeriggi con occasionali conoscenti della madre che lo facevano giocare coi coetanei. Si è comunque diplomato a 18 anni e poi laureato in biologia a 27. Riusciva bene negli studi universitari perché la biologia lo interessava anche se riferisce che finito il liceo ha smesso temporaneamente di studiare ed è andato, per un certo periodo, “a bottega” presso un falegname-restauratore per imparare quel mestiere. Riferisce che il lavoro manuale artistico lo gratificava moltissimo e gli aveva acceso una forte e inaspettata motivazione. Purtroppo però la madre non era d’accordo e si è opposta lasciandolo senza sostentamento economico. Così è tornato di malavoglia agli studi considerati da qui in poi come un ripiego e come risultato di una incomprensibile coercizione. Poco prima della fine del liceo, a 18 anni, in seguito ad una breve e poco significativa relazione con una compagna di corso ha avuto una figlia non desiderata che nonostante il riconoscimento di paternità ha preferito affidare alla propria compagna e alla famiglia di lei, perdendone le tracce per lungo tempo. Mi riferisce che fin dall’adolescenza ha sentito il desiderio di truffare e di rubare non per necessità economica ma per il piacere del rischio; mi dice inoltre di aver sempre sentito l’impulso verso la mitomania allo scopo in parte di manipolare gli interlocutori e in parte per rendersi protagonista  di vicende fittizie che lo vedevano come un individuo eccezionalmente dotato. A questo proposito mi riferisce che l’ impulso irresistibile alla mitomania gli proveniva in gran parte dalla sensazione di valere poco, cosa che contrastava con le proprie qualità intellettive che sentiva superiori agli altri; da qui l’esigenza di “farsi grande” con le parole. Fino a prima dell’ictus fumava circa 40 sigarette al giorno , 8 caffè e poco alcol. Ha avuto problemi con la giustizia per truffa, ha sempre chiesto a tutti prestiti di soldi per giocare; la madre comunque è sempre stata la sua grande finanziatrice. Mi dice con senso di colpa di averle fatto perdere  ‘centinaia di milioni di lire’ : sono comunque diversi anni che non lo finanzia più.

Osservazioni di primo colloquio

Dalla mimica, dal tono di voce, dalla lentezza dei movimenti e dell’eloquio il paziente sembra depresso, anche se il basso livello di ansia e la poca vivacità emotiva mi ricordano più una condizione di apatia, di piattezza affettiva. L’aspetto tuttavia è sufficientemente curato tenendo anche conto della patologia neurologica che l’ha colpito piuttosto recentemente; i modi sono disinvolti e adeguati al contesto. C’è poca ricerca di contatto visivo, il paziente tende a guardare in basso. Comincia con difficoltà ad esprimersi un pò per la lieve disartria ma soprattutto, come lui stesso mi riferisce, per una sensazione di profonda astenia psico-fisica che gli rendono difficoltosa l’inziale organizzazione del discorso. Tuttavia nel proseguio del colloquio Alvise sembra animarsi fino a raggiungere un buon contato visivo e una notevole capacità espressiva unita ad una buona capacità di sintesi e di analisi. Il linguaggio è assolutamente appropriato, dimostra un’ottima consapevolezza dei propri obbiettivi e dei miei. Dimostra ottime abilità metacognitive sia nella capacità di analizzare i propri sentimenti e pensieri sia nella capacità di sintonizzarsi con i miei. Osservo, in linea con l’iniziale constatazione di una certa freddezza affettiva che il paziente non sembra provare sensazioni di tristezza o di rimorso nemmeno quando tocca argomenti relativi alla sfera dei suoi affetti (figli, moglie, madre, padre). Pur essendo educato e cortese nei modi sembra tenere un atteggiamento di autosufficienza cioè di non avere molta fiducia nella mia capacità di aiutarlo ma di essere venuto a colloquio più per sfogarsi, per ascoltarsi, per chiarire le idee a se stesso. Il livello di motivazione alla terapia mi sembra  pertanto, almeno in questa fase iniziale, piuttosto basso.

Batteria CBA 2.0

 

Gli indici di accuratezza delle risposte sono nella norma e non vi sono omissioni.  L’indice IR risulta appropriato e lo stato d’ansia critico di fine prova ritengo non possa inficiare l’attendibilità della prova: il protocollo pertanto si può ritenere valido. Da notare la criticità relativa ai disturbi antisociali di personalità (E.P.Q./R – P) e agli aspetti depressivi( Q.D.). Degno di nota è anche il basso percentile (1.2°) di E.P.Q./R – L significativo di aspetti depressivi di personalità e di insoddisfazione di sé.

Scheda          Test                Omissioni    Punt.Grezzo                   Percentile

————————————————————————————————–

2    S.T.A.I. X1                      0                     48                                         88,7

3    S.T.A.I. X2                     0                     51                                        90,9

5    E.P.Q./R – E                  0                     6                                             30,6

E.P.Q./R – N                    0                      4                                            46,4

E.P.Q./R – P                      0                         6                                             98,3

E.P.Q./R – L                     0                       2                                           1,2

6            Q.P.F./R                  0                     48                                          81,8

7               I.P. – F                 0                     47                                          37,8

I.P. – PH               –                      0                                             18,6

I.P. – 1                  0                     13                                          37,3

I.P. – 2                  0                      10                                             14

I.P. – 3                 0                       5                                             49,9

I.P. – 4                0                       3                                             54,8

I.P. – 5                0                       13                                          88,7

8            Q.D.                       0                     15                                          99.2

9       M.O.C.Q./R              0                      0                                             1,2

M.O.C.Q./R – 1         0                     0                                             5,3

M.O.C.Q./R – 2         0                     0                                             5,1

M.O.C.Q./R – 3         0                     0                                             24,6

10      S.T.A.I. X1 – R            0                      25                                          96,3

S.T.A.I. DIFF               0                     0                                             58,3

S.T.A.I. ACC             0                      0                          APPROPRIATO

INDICE IR                            0                        6                     APPROPRIATO

Items critici

Talvolta impiega più di 30 min. ad addormentarsi

Spesso si risveglia una o più volte con difficoltà di riaddormentamento

Spesso ha risveglio precoce con difficoltà al riaddormentamento

Talvolta si sveglia con incubi, sogni o sensazioni sgradevoli

Talvolta ricorre ai sonniferi per dormire

Beck depression Inventory ( BDI)

Alvise ha totalizzato un punteggio di 24 da considerare secondo il manuale originale di Beck un punteggio statisticamente associato a depressione moderata.

I settori più critici si sono rivelati quelli relativi al fallimento, all’anedonia, al senso di inutilità e all’attività sessuale.

SCID II

Da tale intervista emerge un quadro psicopatologico compatibile con un disturbo antisociale di personalità come d’altronde già evidenziato dal test CBA 2.0.

ANALISI FUNZIONALE:

1) antecedenti remoti

I fattori predisponenti al gioco d’azzardo patologico di Alvise, sembrano inserirsi nella compagine di una ricerca di rischio che ha in vari modi caratterizzato la sua vita. Oltre a possibili elementi ereditari biologici e imitativi ( il padre era dedito ad una vita dissoluta) sembra che l’educazione del paziente sia stata deficitaria sia come tempo a lui dedicato (necessario a far germogliare e coltivare un sano interesse per la vita) sia per la non valorizzazione da parte dei genitori di doti edificanti che il paziente ancora adolescente possedeva ( era bravo a scuola ma non era rinforzato in questo); da qui probabilmente è nato l’impoverimento motivazionale del paziente. Inoltre ha giocato un ruolo significativo anche il rifiuto categorico da parte della madre di fargli seguire le proprie inclinazioni (si sentiva gratificato più dal lavoro artigianale-artistico che dall’applicazione agli studi universitari).

2) Eventi scatenanti

 

Dai 28 anni circa il paziente ha cominciato a giocare d’azzardo scommettendo somme notevoli. Questo gli ha fatto provare sensazioni intense legate al rischio in sé, all’effetto euforizzante legato alla speranza di un grossa vincita e alla necessità di procurarsi denaro con elaborati stratagemmi. Nel panorama di un vita caratterizzata dal senso di noia queste ‘sensazioni intense’ hanno innescato un comportamento di tipo tossicomanico legato all’azzardo.

3) Fattori di mantenimento

Il fatto di aver trovato nel gioco d’azzardo una potente fonte di gratificazione immediata ha innescato nel paziente un comportamento tossicomanico facendo divenire il gioco impulsivo e tutto ciò che vi gravita intorno l’unico nucleo motivazionale della sua vita; questo ha consolidato nel tempo una polarizzazione ideo-affettiva pressochè esclusiva su questo tema. E’ cosa nota infatti come le gratificazioni (vincite al gioco) somministrate ad intermittenza ed in modo imprevedibile creino una forte dipendenza e suscitino comportamenti particolarmente difficili da estinguere.

IPOTESI DIAGNOSTCA:

Con l’ausilio del DSM IV TR si osserva sull’asse I la coesistenza di  gioco d’azzardo patologico ( un disturbo del controllo degli impulsi ) in remissione parziale e di un disturbo dell’umore con manifestazioni depressive dovuto ad una condizione medica generale.

Sull’asse II è presente invece un disturbo antisociale di personalità.

Sull’ asse III annotiamo gli esiti di ictus cerebrale come condizione medica responsabile in modo diretto e indiretto dell’attuale disturbo depressivo.

Sull’asse IV attualmente potremmo annotare la condizione di disgregazione della famiglia.

Asse V : al VGF potrebbe essere attribuito un punteggio attuale di 60

OBIETTIVI DELL’INTERVENTO:

Il paziente è giunto alla mia osservazione con i seguenti problemi:

1) patologia medica ( esiti di ictus ischemico con modica disartria e modesta ipostenia emisoma dx) per la quale è già seguito da un neurologo, da un fisiatra e da un logopedista.

2) Stato depressivo. Lo stato depressivo di Alvise, evidente all’inizio delle sedute, è stato il principale motivo per cui il paziente ha deciso di intraprendere un percorso psicoterapico. Ho considerato fin dall’inizio come primo mio obiettivo il tentativo di far risalire il tono dell’umore del paziente data l’intensità della sofferenza che la depressione procura; inoltre il deficit motivazionale connesso allo stato depressivo avrebbe compromesso il percorso riabilitativo di tipo sia medico (fisioterapia) sia psicoterapico. Data l’età del paziente e la sottostante compromissione neurologica ho considerato come indispensabile un approccio combinato, farmacologico e psicoterapico. Ho pertanto messo in terapia  Alvise con un antidepressivo serotoninergico (citalopram) cominciando da 3 gtt./die da incrementare gradualmente di 1 gtt. al giorno fino a raggiungere la dose di 15 gtt./die. Per lo stato d’ ansia secondario allo stato depressivo ho prescritto alprazolam  ( un ansiolitico della categoria delle benzodiazepine)  0,25 mg tre volte al giorno. Inoltre, come leggero stimolante delle funzioni cognitive prefrontali ho prescritto levosulpiride 15gtt. prima dei pasti principali. La levosulpiride usata a questi dosaggi bassi funziona infatti prevalentemente come procinetico per le vie digestive e come agonista per i recettori dopaminergici prefrontali. Ho prescritto la terapia farmacologica già a partire dalla seconda seduta di assessment.

3) Gioco d’azzardo patologico.

Questa manifestazione psicopatologica è stata distruttiva nella la vita del paziente ma quando è giunto alla mia osservazione e tuttora, non sembra avere più le caratteristiche precedenti che soddisfacevano in pieno la definizione di giocatore patologico; ora si potrebbe dire in remissione parziale. Tuttavia non essendo da escludere una ricaduta, ho deciso di trattare ugualmente tale patologia latente soprattutto lavorando sul piano cognitivo ed in particolare sulla prevenzione delle ricadute.

4) disturbo antisociale di personalità.

Come è noto i disturbi di personalità sono di difficile correzione. Ho comunque inteso mantenere in sede di psicoterapia, uno stretto legame tra gambling e disturbo antisociale di personalità perchè li ho considerati,  nel caso di Alvise, indissolubilmente connessi.

TRATTAMENTO:

Il trattamento si è svolto nell’arco di due mesi e mezzo circa con 11 sedute della durata di 50 minuti l’una, a cadenza settimanale, cui ha fatto seguito una seduta di follow up con retest CBA 2.0 e BDI.

1°Seduta

Sono già tre settimane che il paziente ha cominciato la terapia farmacologica e l’umore mi  sembra un pò migliorato anche se permangono note di apatia e di ansia.  Il motivo principale per cui il paziente si sente depresso è la presa di coscienza di aver condotto una vita dissoluta, disordinata di aver trascurato i figli e la famiglia, di aver sperperato gran parte  del denaro che sua madre aveva accumulato negli anni con fatica.  Sente di aver perso la parte migliore della propria vita intrappolato nella  dipendenza dal gioco e non trova piacere e soddisfazione nelle attività quotidiane; la vita gli sembra solo una salita continua, si sente inutile e privo di affetti. Neanche giocare d’azzardo lo ravviva come una volta ( la malattia ha slatentizzato o accelerato la comparsa dell’ultimo stadio del giocatore d’azzardo patologico, nota come ” fase della disperazione” ; in Alvise infatti questa fase è rimasta a lungo celata perchè veniva continuamente finanziato dalla madre). In questa seduta ho esposto al paziente i motivi della terapia farmacologica e la sua utilità in associazione alla psicoterapia; abbiamo discusso riguardo ai tempi medi necessari al raggiungimento di un pieno effetto antidepressivo e alla durata della stessa  nonché gli eventuali effetti collaterali.

2°seduta

Il paziente mi riferisce che ha quasi smesso di giocare perchè non prova più piacere nel farlo. (E’ vero infatti che l’anedonia , come conseguenza dell’inacapacità di provare piacere, porta con sè anche la mancata ricerca del piacere stesso). Alvise dice di non recarsi più al Casinò perchè non ha desiderio di socializzare; gioca invece all’agenzia ippica, e qualche volta alle slot machines dei bar. Riferisce che ora per lui il gioco ha solo la funzione di ozioso passatempo e non ha più i connotati euforizzanti precedenti la malattia (da notare come la spinta a giocare sia passata dalla precedente ricerca di relax-euforia-azione, all’attuale automedicazione dei sintomi depressivi). Chiedo dunque ad Alvise di descrivermi una sua tipica giornata. Egli mi dice che al mattino insegna a scuola poi va a casa, pranza e si riposa un po’; dalle 16 alle 17 và alle sedute di fisioterapia a giorni alterni escluso sabato e domenica. Dalle 17.30 in poi comincia il calvario della serata che non sà come trascorrere perchè senza interessi. Prima della malattia era l’ora più bella perchè cominciava la “Festa” del gioco. Passa dunque questo tempo fumando, guardando svogliatamente computer e televisione, passeggiando e giocando un pò ai giochi elettronici. Si sente finalmente meglio sulle 21  perchè comincia l’ora di andare a dormire. Mi riferisce che di notte fa sogni molto tristi, al mattino si sveglia improvvisamente sulle 5 con una forte tristezza che poi, fortunatamente, si attenua nel corso della giornata. Gli chiedo di farmi un elenco di quali fossero i  suoi interessi (al di fuori del gioco) prima della malattia. Mi riferisce che  era: 1) appassionato di storia dell’arte  medioevale e che ha scritto anche un piccolo testo di notevole successo su quest’argomento.  2) lettura dei ‘classici’ della letteratura ( mi cita alcune opere di Dostoevskij, Cechov, Tolstoj, Hesse, Hemingway ecc.) 3) lavori manuali di giardinaggio e piccole riparazioni in casa dove riesce ad esprimere un’abilità manuale che a suo tempo la madre gli aveva troncato. 4) collezionismo ( monete, libri antichi, quadri). Gli chiedo, per la prossima seduta di mettere per iscritto la giornata tipo e le passioni. Gli dico inoltre che desidererei che tra una seduta e l’altra ricordasse e mettesse per iscritto quanto detto da entrambi  nella seduta precedente e se c’è qualcosa che di persona non ha detto lo aggiunga.

Seduta 3

Il tono dell’umore del paziente è risalito. Lo noto dall’aumentata fluenza verbale e ideativa, dalla voce più intonata e modulata, dalla  maggior ricerca di contatto visivo e dalla  mimica facciale più vivace. Come stabilito mi porta uno schema di giornata-tipo e l’elenco delle sue passioni. Mi riferisce che la noia nel tempo libero è attualmente la sua peggiore nemica. Analizziamo insieme cosa sia la sensazione di noia. 1) mancanza reale di possibilità di agire; non è il suo caso; 2) mancanza di piacere nello svolgimento delle attività: mi conferma che questa è una delle fonti del suo senso di noia. Tale anedonia lo porta a percepire come prive di senso le attività extralavorative tanto da non riuscire a portarle a termine. Precipita così nell’inattività, trascorrendo la giornata con la dolorosa sensazione che “il tempo non passi mai”  ( e’ presente ancora in Alvise la triade anedonia-apatia-astenia). Ci soffermiamo dunque sulla senzazione di “mancanza di senso”. Effettivamente mi spiega come la “mancanza di senso” di cui parla non è dovuta solo all’incapacità di provare un piacere personale in quello che fà ma anche alla consapevolezza di vivere solo per se stesso, di non essere utile a nessuno e che nessuno abbia bisogno di lui. Concludiamo la seduta stabilendo che 1) è indispensabile che impari a strutturare il tempo libero cioè a programmare i suoi pomeriggi includendovi attività  a sua scelta da svolgere all’interno di tempi stabiliti un pò come se fossero ‘appuntamenti di lavoro’. Il ‘senso del piacere’ un pò alla volta sostituirà il ‘senso del dovere’. 2) sarebbe opportuno che contemporaneamente si rendesse utile agli altri, cominciando dagli affetti. “Si è mai posto il problema che sua figlia forse ha bisogno di lei? E’ una ragazza di 25 anni che ha aperto da poco un’agenzia di viaggi e sicuramente è alla ricerca di qualcuno che la possa aiutare” faccio presente ad Alvise.

4° seduta

L’umore appare nettamente migliorato, me lo conferma anche Alvise. Mi riferisce che la strutturazione del tempo libero lo aiuta molto anche se spesso gli sembra innaturale autoimporsi una disciplina. Mi riferisce che ha ripreso i contatti con la figlia anche se si sente molto imbarazzato perchè non solo non l’ha mai aiutata ma ha sperperato anche l’eventuale eredità che avrebbe in futuro potuto lasciarle e questo è sempre stato motivo di disprezzo nei suoi riguardi da parte di moglie e figli. Gli dico che anche se in ritardo, il fatto di rendersi disponibile ORA può sicuramente in parte modificare la considerazione che i suoi familiari hanno di lui e attenuare anche i propri inevitabili sensi di colpa.  Alvise mi ribadisce che  parallelamente alla risalita dell’umore ha ricominciato un pò a giocare all’agenzia ippica ma riferisce di spendere poco. Gli dico di cominciare a tenere un resoconto dettagliato delle spese, includendovi anche quelle di gioco.

5° seduta

Alvise mi porta il resoconto delle spese dell’ultimo mese:  lo stipendio mensile è di circa 1700 euro.

700 euro li dà alla compagna per affitto, bollette e cibo;

370 circa tra sigarette , bar,  quotidiano ( ha ricominciato a leggerlo)  e qualche libro;

100   per gli abbonamenti ( mezzi di trasporto, internet e cellulare).

Quest’ultimo mese ha perso al gioco circa 150 euro.

Consapevole del fatto che difficilmente i divieti assoluti funzionano in una personalità come quella di Alvise gli prospetto come traguardo non la totale  astinenza dal gioco d’azzardo bensì un gioco controllato, fonte di piacere ma senza la schiavitù della dipendenza; la vera guarigione dalle dipendenze consiste nel riuscire a crearsi alternative gratificanti che consentano di tenerle sotto controllo.

La dilazione e la prevenzione della risposta sono proprio tecniche comportamentali che consentono di rompere l’automatismo impulsivo che si è instaurato tra ideazione e azione; nel caso del gambling così come in tutte le situazioni di craving relativo a sostanze psicotrope il saper porre tempo in mezzo tra la decisione di giocare (o di assumere una sostanza) e la realizzazione dell’impulso può far diminuire o addirittura estinguere l’onda del desiderio malsano. La dilazione della risposta consente inoltre al pensiero razionale e funzionale di insinuarsi aumentando la probabilità di mantenere l’astinenza. Cerco di indagare su che tipo di giocatore fosse in precedenza e se vi fossero in lui le classiche distorsioni cognitive presenti nei giocatori patologici per capire quale sia il livello di rischio di ricaduta in Alvise. Egli mi dice che per lui il gioco era un’automedicazione contro la noia;  mi riferisce inoltre che non ha mai creduto nella possibilità di modificare il gioco con la sua abilità, o di predire il risultato attraverso calcoli e che sapeva bene che il bilancio della vita di un giocatore patologico è invariabilmente in perdita. ‘’Non si gioca per diventare più ricchi, mi dice, prova ne sia che anche i ricchi sono irretiti nel gioco patologico: si gioca per ottenere un effetto stimolante, un’eccitazione; una forte vincita può tenere in astinenza col suo effetto euforizzante ma solo per qualche giorno o settimana. Poi, a costo di perdere tutto si ricomincia’’.  Tuttavia Alvise mi riferisce che “ingannava sè stesso’’  facendo a finta di credere nella  possibilità di volgere la fortuna a proprio favore  per poter dare un senso al gioco che per lui era diventato l’unica fonte di gioia. Attribuisce questo in gran parte al fatto che la madre a suo tempo non gli ha permesso di fare nella vita ciò che desiderava ed in parte ad una educazione che non gli ha fatto maturare il senso dell’importanza e del valore morale del sacrificio e dell’impegno per raggiungere gli obiettivi desiderati.

6° seduta

il paziente continua a portarmi il resoconto delle spese di gioco, che rimangono accettabili e proporzionate al suo stipendio. Mi riferisce che la strutturazione della giornata lo aiuta ad arrivare più facilmente a sera ma non prova ancora piacere e motivazione. Aumento citalopram a 20 gtt./die, sospendo gradualmente  alprazolam e levosulpiride. Lo esorto a rendersi utile con la figlia che ha l’agenzia di viaggi e avrebbe molto bisogno di lui. Inoltre lo invito  a riprendere le passioni di un tempo.

7° seduta

L’umore è migliorato, mi riferisce di aver ricominciato a leggere con piacere come un tempo; ha riletto ‘Il  giocatore ‘ di Dostoevskij e ‘La Cura’ di Hermann Hesse ( anche qui l’Autore fa un’acuta analisi del gioco d’azzardo). Mi riferisce che prova soddisfazione nell’aiutare la figlia ma sente il bisogno di fare qualche cosa anche per se stesso. Ora sta leggendo Anna Karenina di Tolstoj mi dice che lo trova bellissimo.  Dostoevskij e Tolstoj gli piacciono molto perchè hanno avuto vite molto tormentate ma, a differenza di milioni di uomini sofferenti hanno saputo analizzare la propria psicologia e trasformarla in opera d’arte che ha dato conforto a generazioni di  persone.

8° seduta.

Mi ringrazia molto per avergli consigliato di riaprirsi alla lettura. Ora si diverte anche con la numismatica, raccoglie tutti gli euro. L’umore mi sembra  tornato in asse, mi spiega che per lui il gioco ora è solo un passatempo piacevole e che sente, dopo 25 anni di gioco forsennato, di essere diventato  molto più saggio e pacato. Mi riferisce però che la sua compagna non lo attrae più in nessun modo e che ha ricominciato a provare l’antica sensazione di innamorarsi. Questo lo attribuisce al fatto che ora  la propria vita non è più quella di un tossicodipendente, polarizzata solo sulla droga-gioco; adesso ha cominciato a riapprezzare i piaceri più sani e più delicati della vita; inoltre la ginnastica che fa per la riabilitazione l’ha fatto tornare quasi come prima, e sortisce anche un effetto benefico sull’umore. Non aveva mai praticato sport a parte un po di tennis.

9° seduta

In quest’ultima seduta, data la risalita del tono dell’umore di Alvise, mi sono concentrato sulla psicoeducazione del paziente relativa alla prevenzione  delle ricadute sia nella depressione che nel gioco d’azzardo. (Infatti non bisogna dimenticare che il paziente è sotto trattamento farmacologico antidepressivo il che ha sicuramente facilitato la risalita dell’umore e l’uscita dalla dipendenza dal gioco; tuttavia Il mio principale obiettivo psicoterapeutico è quello di fornire ad Alvise le risorse interne sufficienti a fronteggiare i propri disturbi senza l’ausilio farmacologico. ) Pertanto gli ho consigliato di:

– continuare a coltivare le attività piacevoli come sostitutivo ‘sano’ di una gratificazione un tempo cercata nel gioco.

– ricostruirsi una vita sociale con una cerchia di conoscenze totalmente estranee a quelle precedenti che ruotavano intorno al gioco. Collegare più possibile tali nuove amicizie ai suoi nuovi  interessi ‘sani’ così da formare gruppi di appassionati alla stessa materia, cosa che solitamente rinforza sia la passione sia l’amicizia dati gli obiettivi comuni.

-Non escludere l’ipotesi di una nuova compagna se il rapporto con quella attuale è ormai esaurito.

– rendersi socialmente utile, avere persone che “ hanno bisogno di te e ti cercano, che ti considerano insostituibile”. Per questo aiutare più possibile i propri figli, e invertire le parti prendendosi cura della madre anziana e bisognosa ( evitando comunque di farlo per senso di colpa, con la sensazione di dover espiare ma di farlo in modo misurato e con gioia) .

11° seduta

In questa seduta conclusiva ho consegnato ad Alvise un protocollo (riportato sotto) ricavato dal trattato “ Understanding and treating the pathological gambler” di Lauducer et al. (2002)  relativo a consigli inerenti la prevenzione e la gestione delle ricadute  nel gambling.

A) misure protettive rispetto alle ricadute

1) continuare ad incontrare il terapeuta diradando gradualmente le sedute dall’attuale incontro settimanale ad incontri ogni due settimane e poi, se necessario, a cadenza mensile. 2) continuare a sorvegliare i propri pensieri automatici che si innescano in circostanze emotive o situazionali rischiose (per esempio noia o casuale frequentazione di locali un tempo teatro di gioco incontrollato). 3) avere la consapevolezza di non essere soli nel momento in cui si sente il desiderio di ricominciare: tenere a portata di mano una lista di persone da poter contattare. 4) Proporre un eventuale inserimento all’interno di  gruppi di autoaiuto come ad esempio quello dei  giocatori anonimi.

B) misure di emergenza a ricaduta avvenuta

 

1) mantenere la calma, astrarsi e pensare a ciò che è appena successo

2) identificare i pensieri che  hanno indotto a ricominciare

3) analizzare la propria falsa convinzione di poter vincere e ricordare i principi della  casualità

4) ricordare tutti gli sforzi fatti fino ad ora

5) ricordare tutti i vantaggi relativi allo smettere di giocare

6) se tutte le misure esposte precedentemente falliscono richiedere aiuto

Nel caso di una ricaduta comunque non pensare che ciò significhi un ripartire da zero ma solo una momentanea sosta nel percorso di risalita. Le ricadute devono essere analizzate dal paziente che le utilizzerà come occasioni per conoscere sempre meglio le dinamiche interne ed esterne che lo portano alla recidiva insegnandogli a fronteggiarle in modo sempre più rapido ed efficace.

12° seduta ( follow up, aprile 2012).

A distanza di tre mesi circa dall’ultima seduta il paziente conferma i miglioramenti ottenuti sia nella risalita del tono dell’umore sia nella capacità di usare il gioco d’azzardo come una attività piacevole ma sotto controllo.

Retest CBA

 

Il protocollo risulta valido. L’unica criticità permane, come è ovvio, nel dominio dei tratti antisociali di personalità.

Scheda          Test                Omissioni         Punt. Grezzo           Percentile

2         S.T.A.I. X1                 0                     37                                           60,9

3         S.T.A.I. X2                 0                     43                                          73,7

5         E.P.Q./R – E              0                     7                                             38

E.P.Q./R – N             0                     2                                             25,2

E.P.Q./R – P           0                       6                                            98,3

E.P.Q./R – L              0                     1                                          0,4 6

6           Q.P.F./R                    0                     48                                        81,8

7             I.P. – F                    0                     47                                        37,8

I.P. – PH                 –                      0                                           18,6

I.P. – 1                     0                     13                                       37,3

I.P. – 2                    0                     10                                          14

I.P. – 3                   0                     5                                           49,9

I.P. – 4                   0                     3                                           54,8

I.P. – 5                  0                     13                                           88,7

8                Q.D.                    0                               5                                               74,7

9               M.O.C.Q./R                   0                     0                                             1,2

M.O.C.Q./R – 1              0                      0                                             5,3

M.O.C.Q./R – 2               0                      0                                            5,1

M.O.C.Q./R – 3               0                      0                                             24,6

10       S.T.A.I. X1 – R                   0                   18                                         77,9

S.T.A.I. DIFF                         0                  0                                             58,3

S.T.A.I. ACC                            0                     0                     APPROPRIATO

INDICE IR                                0                     6                     APPROPRIATO

Items critici

Talvolta impiega più di 30 min. ad addormentarsi

Talvolta si risveglia una o più volte con difficoltà di riaddormentamento

Talvolta ha risveglio precoce con difficoltà al riaddormentamento

Talvolta si sveglia con incubi, sogni o sensazioni sgradevoli

Talvolta ricorre ai sonniferi per dormire

Beck Depression Inventory ( BDI)

Alvise ha totalizzato un punteggio di 12 da considerare secondo il manuale originale di Beck un punteggio statisticamente associato a depressione minima. Rispetto al precedente punteggio di 24 (depressione moderata) il miglioramento riguarda soprattutto gli aspetti legati a tristezza, pessimismo, anedonia, perdita di interessi, perdita di energia, sonno, appetito, fatica, sessualità.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

La terapia si è conclusa con successo poiché vi è stato un miglioramento netto del tono dell’umore. Tale episodio depressivo era stato principalmente provocato  da una condizione medica (ictus cerebrale) per la quale vi sono evidenze documentate in letteratura di un rapporto causa effetto diretto. In tali casi è quanto mai indicato l’abbinamento di psicoterapia e farmacoterapia.Il problema del gioco d’azzardo patologico era e rimane in remissione parziale; non si può escludere tuttavia una eventuale ricaduta poichè tale comportamento impulsivo di ricerca di rischio si configura come una delle espressioni più eclatanti di una personalità dai marcati tratti antisociali.

BIBLIOGRAFIA

 

Andrews, G., Creamer, M., Crino, R., Hunt, C., Lampe, L. & Page, A. (2003), The Treatment of Anxiety Disorders – Clinician Guides and Patient Manuals – Second Edition. Cambridge University Press, Cambridge. Trad. ital.: Trattamento dei disturbi d’ansia – Guide per il clinico e manuali per chi soffre del disturbo. Centro Scientifico Editore, Torino 2003.

Cornoldi, C., Gardinale, M., Masi, A., & Pettenò, L. (1996). Impulsività e autocontrollo – Interventi e tecniche metacognitive. Trento: Erickson.

Di Berardino, C. (2008). L’approccio integrato nella psicoterapia cognitiva di gruppo. Milano: Franco Angeli.

Dimaggio, G., & Semerari, A. (2003). I disturbi di personalità. Modelli e trattamento. Roma/Bari: Laterza.

Galeazzi, A., & Meazzini, P. (2004). Mente e comportamento. Firenze: Giunti.

Guerreschi, C.(2000). Giocati dal gioco. Milano: Edizioni San Paolo.

Laudoucer, R., Sylvain, C., Boutin, C., Doucet, C. (2002). Understanding and treating the pathological gambler.West Sussex, England: Wiley.

Majani, G. (2003). Compliance ,adesione, aderenza. Milano: McGraw-Hill.

Morosini, P.L., Piacentini, D., Leveni, D., McDonald, G., & Michielin, P. (2004). La depressione. Che cosa è e come superarla. Roma: Avverbi Editore.

 

Poerio, V. (2011). Le tecniche di coping in ambito cognitivo comportamentale. Milano: Franco Angeli.

Ravizza, L. Albert, U. Maina, G. Bogetto, F. Diagnosi, aspetti clinici, decorso, comorbidità. In: Marazziti, D., Ravizza, L. Il gioco d’azzardo patologico: ma è davvero un gioco? Martin Dunitz, London, 2000, pp. 5-18.

Semerari, A. (a cura di) (1999). Psicoterapia cognitiva del paziente grave. Milano: Raffaello Cortina Editore.